肺炎で入院、でも本当に怖いのは「2日後」―最終飲酒日時が安全を左右する理由

所見の整理

・63歳男性。咳、発熱、黄色痰。 ・体温38.2℃、SpO2 93％（室内気）と軽度の低酸素血症。 ・左前胸部と左背部下方で coarse crackles（水泡音。気道内の分泌物によって生じる粗い断続性ラ音）を聴取し、胸部エックス線写真で左下肺野に浸潤影がある。 → 左下葉を中心とする細菌性肺炎と診断され、入院となった。 ・背景に、5年前に診断されたアルコール性肝硬変とアルコール依存症があり、3回の入院歴がある。1人暮らしである。

設問の考え方

問われているのは肺炎の診断や治療ではなく、「入院に際しての安全管理」である。アルコール依存症の患者が入院すると、それまで続けていた飲酒が突然中断される。そのため、入院後にアルコール離脱症候群（アルコールを常用していた人が飲酒を中止・減量したときに生じる一連の症状）が出現する危険が高い。 離脱症候群が進行して振戦せん妄（意識障害に幻覚・興奮・著しい自律神経症状を伴う状態）に至ると、点滴や尿道カテーテルの自己抜去、ベッドからの転落・転倒、離院、暴力行為などの危険な事故につながる。肺炎による発熱・低酸素血症や、肝硬変による全身状態の悪化があると、せん妄はさらに起こりやすく重症化しやすい。 離脱症状は最終飲酒からの経過時間に応じて出現するため、「最後にいつ飲んだか」がわかれば、離脱症状がいつ頃出現しうるかを予測し、観察の強化や予防的な薬物投与、環境整備などの対策を前もって講じることができる。したがって、安全管理の観点から最も重要な情報は最終飲酒日時である。

アルコール離脱症候群の経過（最終飲酒からの時間の目安）

・早期離脱症状（断酒後6〜24時間ごろから）: 手指振戦、発汗、頻脈、血圧上昇、悪心・嘔吐、不眠、不安、焦燥。一過性の錯覚や幻覚を伴うこともある。 ・離脱けいれん（断酒後おおむね6〜48時間）: 全身性強直間代発作が多い。 ・アルコール幻覚症（断酒後12〜48時間ごろ）: 意識は比較的保たれたまま幻聴や幻視が出現する。 ・振戦せん妄（断酒後おおむね48〜96時間）: 意識障害（せん妄）、小動物などの幻視、粗大な振戦、発熱・頻脈・発汗などの著しい自律神経症状を呈する。重症例では致死的となることもある。

離脱症候群への対応

・ベンゾジアゼピン系薬を用いて離脱症状を予防・治療する。肝硬変など肝機能障害がある場合は、肝での代謝の影響を受けにくいロラゼパムなどが選ばれることがある。 ・ウェルニッケ脳症（チアミン＝ビタミンB1欠乏による意識障害・眼球運動障害・失調性歩行）を予防するため、ブドウ糖を含む輸液の前にチアミンを投与する。 ・脱水や電解質異常（低カリウム血症、低マグネシウム血症など）、低血糖を補正する。 ・転倒・転落防止策、ルート類の固定と観察、夜間の見守りなどの環境面の対策を行う。

アルコール多飲者の肺炎

アルコール多飲者は、意識低下に伴う誤嚥や免疫能の低下により肺炎を起こしやすく、肺炎球菌のほか、クレブシエラ（肺炎桿菌）、口腔内嫌気性菌による誤嚥性肺炎などが問題となる。