爆発現場なのに「爆傷」ではない?―下敷き4時間が語る圧挫損傷の正体

所見の整理

・受傷機転：爆発事故ではあるが、実際に記載されているのは「崩落した建物の下敷きになり、4時間後に救出された」という長時間の圧迫である。爆風・飛散物・熱による損傷を示す記載（鼓膜穿孔、呼吸障害を伴う肺損傷、腹部の管腔臓器損傷、刺創、熱傷など）はない。 ・身体所見：圧迫されていた殿部と両下肢に点状出血、右下肢に運動麻痺と知覚障害。開放創の記載はない。 ・尿：赤色（ミオグロビン尿が考えられる）。 ・検査：CK 36,000 IU/L、AST 335 IU/L、LD 1,090 IU/Lと筋逸脱酵素が著明に上昇し、K 7.5 mEq/Lの高カリウム血症、アニオンギャップ（130－94－12＝24 mEq/L）の開大した代謝性アシドーシス、低カルシウム血症を伴う。Hbは12.0 g/dLで大量出血はない。

診断へのプロセス

長時間の圧迫と解除、圧迫部位に一致した皮膚・神経の障害、横紋筋融解を示す検査値、そして筋崩壊に伴う全身の代謝異常（高カリウム血症、代謝性アシドーシス、ミオグロビン尿）がそろっており、骨格筋の挫滅（圧挫）損傷と、それに続発する圧挫（クラッシュ）症候群と判断できる。 右下肢のみの運動麻痺・知覚障害は、脊髄ではなく、圧迫による末梢神経の障害や筋区画内圧の上昇（コンパートメント症候群）による神経・筋の虚血で説明できる。

設問の考え方

「損傷の種類」として、受傷機転と所見の両方に最もよく合致するものを選ぶ。爆発事故という状況に引きずられず、記載された所見が何を示しているかに基づいて判断することが大切である。

挫滅（圧挫）損傷と圧挫症候群

挫滅（圧挫）損傷は、重量物などによる圧迫で筋肉などの軟部組織が直接つぶれ、虚血に陥った局所の損傷である。これが広範囲かつ長時間に及ぶと、圧迫解除後の再灌流で筋崩壊産物（カリウム、ミオグロビン、乳酸など）が全身に流出し、高カリウム血症、代謝性アシドーシス、急性腎障害、循環血液量減少性ショックなどの全身症状を起こす。これを圧挫（クラッシュ）症候群という。

診断の手がかり

・長時間の圧迫の病歴（下敷き、長時間同じ体位での意識障害など） ・圧迫部位の皮膚所見（紅斑、水疱、点状出血など）、腫脹、運動・知覚障害 ・赤褐色尿（ミオグロビン尿） ・CKの著明上昇、高カリウム血症、代謝性アシドーシス、低カルシウム血症 外見上の損傷が軽く、救出直後は意識清明なことが多いため、重症度が見逃されやすい。

治療の要点

・救出前から救出直後の大量輸液（カリウムを含まない生理食塩液が中心） ・高カリウム血症への迅速な対応（心電図モニター、グルコン酸カルシウム、グルコース・インスリン療法、炭酸水素ナトリウムなど） ・急性腎障害に対する血液透析 ・コンパートメント症候群に対する筋膜切開の検討

爆傷の分類

・一次：爆風（衝撃波）による損傷（鼓膜、肺、消化管など空気を含む臓器） ・二次：飛散物による穿通性・鈍的損傷 ・三次：体が吹き飛ばされ、地面や構造物に衝突して生じる損傷 ・四次：上記以外の爆発関連の損傷（熱傷、有毒ガス吸入など）。建物倒壊による圧挫をここに含める分類もある。 爆発事故の傷病者を診る際には、これらすべての可能性を念頭に置きつつ、実際の所見に基づいて損傷を評価する。