「何を取り除けば治るのか」―病態から導く胆道疾患の治療選択

正解はc, dです

選択肢考察

1. ×a.  先天性胆道拡張症 ―― 総胆管消化管吻合術

   先天性胆道拡張症は膵・胆管合流異常を伴い、膵液の胆道内逆流によって胆管・胆嚢に癌が発生しやすい。標準術式は、胆嚢と拡張した肝外胆管を膵管との合流部の手前まで切除し、肝管と空腸をRoux-en-Y法で吻合する（拡張胆管切除＋肝管空腸吻合術）ことであり、これにより膵液と胆汁の分流が得られる。拡張した総胆管を残したまま消化管と吻合する方法（嚢胞十二指腸吻合などの内瘻術）は、かつて行われたが、膵液の逆流が続くうえ癌の発生母地が残り、逆行性胆管炎も起こしやすいため、現在は行われない。なお、Roux-en-Y法で肝門部と空腸を吻合する葛西手術（肝門部空腸吻合術）は胆道閉鎖症の術式であり、混同しないよう注意する。

2. ×b.  胆嚢腺筋腫症 ―― 胆嚢粘膜切除術

   胆嚢腺筋腫症は、胆嚢壁内にRokitansky-Aschoff洞（RAS）が増生し、平滑筋層の肥厚を伴って壁が肥厚する良性疾患である。病変の分布により底部型、分節型（胆嚢がくびれてひょうたん状になる）、びまん型に分類される。無症状であれば経過観察が原則で、胆石・胆嚢炎の合併などで腹痛がある場合や、胆嚢癌との鑑別が困難な場合に胆嚢摘出術（多くは腹腔鏡下）を行う。病変は粘膜にとどまらず壁全層に及ぶため、「粘膜切除術」という治療は存在しない。

3. ○c.  総胆管結石症 ―― 内視鏡的十二指腸乳頭切開術

   総胆管結石症では、症状の有無にかかわらず結石除去が推奨される。第一選択はERCPを行い、内視鏡的十二指腸乳頭括約筋切開術（EST）で乳頭部を切開して出口を広げ、バスケットカテーテルやバルーンカテーテルで結石を十二指腸へ引き出す方法である。乳頭を切開せずバルーンで拡張する内視鏡的乳頭バルーン拡張術（EPBD）が選ばれることもある。大きな結石には機械的砕石具や胆道鏡下の電気水圧・レーザー砕石を併用する。小さな結石は自然に排出されることもある。内視鏡的治療が困難な場合は、経皮経肝的アプローチや外科的切石術が選択される。

4. ○d.  急性胆管炎 ―― 内視鏡的胆道ドレナージ

   急性胆管炎は、結石や腫瘍などで胆管が閉塞し、うっ滞した胆汁に細菌感染が起きた状態である。胆管内圧が高まると細菌やエンドトキシンが血中へ逆流し、敗血症性ショックや意識障害（Reynolds五徴）に至りうる。治療は抗菌薬投与とともに、閉塞を解除して胆汁を排出させる胆道ドレナージであり、中等症では早期に、重症では全身管理を行いつつ緊急に施行する。第一選択はERCP下の内視鏡的胆道ドレナージで、経鼻的に体外へ胆汁を出す内視鏡的経鼻胆道ドレナージ（ENBD）や、胆管内にステントを留置する内視鏡的胆管ステント留置術（EBS）がある。内視鏡的処置が困難な場合は経皮経肝胆道ドレナージ（PTBD）を行う。

5. ×e.  急性胆嚢炎 ―― 体外衝撃波結石破砕術〈ESWL〉

   急性胆嚢炎の治療は、絶食・輸液・抗菌薬投与などの初期治療に加え、胆嚢摘出術（可能であれば発症早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術）が基本である。全身状態が悪く手術リスクが高い場合には、経皮経肝胆嚢ドレナージ（PTGBD）などで胆嚢内の感染胆汁を排出させる。ESWLは体外から衝撃波を当てて結石を砕く治療で、胆石では炎症のない胆嚢内の小さな純コレステロール結石など限られた条件でのみ適応となり、急性炎症期には行わない。砕けた結石で胆嚢管が閉塞したままでは炎症は改善せず、胆嚢壁の炎症もかえって悪化させるおそれがあるためである。