運動中に遠のく意識―「強く縮むほど詰まる」閉塞性肥大型心筋症の薬の選び方
第106回医師国家試験 D問題 第33問
国試問題にチャレンジ
21歳の女性。運動時に気が遠くなる感じがあることを主訴に来院した。3か月前から同様の症状に気付いていた。脈拍68/分，整。血圧112/68 mmHg。心尖部にⅣ音を，胸骨左縁第4肋間を中心に収縮期雑音を聴取する。心エコー図（A）（B）を別に示す。 治療薬として適切なのはどれか。
- a.利尿薬
- b.硝酸薬
- c.β遮断薬
- d.ジギタリス
- e.アスピリン
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
若年者の労作時失神にⅣ音と胸骨左縁下部の収縮期雑音を伴い、心エコーで非対称性中隔肥厚（ASH）と僧帽弁前尖の収縮期前方運動（SAM）を認めれば、閉塞性肥大型心筋症を考えます。その左室流出路狭窄は「収縮が強いほど」「左室内腔が小さいほど」悪化する動的なもので、運動時には交感神経刺激と頻脈による拡張期短縮で増悪します。そのため収縮力と心拍数を抑えるβ遮断薬が第一選択であり、代替として非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬やシベンゾリン・ジソピラミドが用いられ、ジギタリスなどの強心薬、硝酸薬などの血管拡張薬、利尿薬は狭窄を悪化させるため避けます。雑音がValsalva手技で増強し蹲踞で減弱することや、突然死予防のICD、家族スクリーニングも重要です。病態生理から「使うべき薬」と「避けるべき薬」を導く考え方は、循環器薬理全般の理解につながります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・21歳女性、3か月前からの労作時の前失神（気が遠くなる感じ）。労作時に脳血流が低下する病態、すなわち運動時に心拍出量が十分に増えない、あるいは不整脈が起こる病態を考える。 ・脈拍68/分・整、血圧112/68 mmHgと安静時のバイタルは安定している。 ・心尖部のⅣ音：心房収縮が硬くなった（拡張しにくい）左室に血液を押し込む際に生じる音で、左室肥大や拡張障害を示唆する。 ・胸骨左縁第4肋間中心の収縮期雑音：左室流出路の狭窄による駆出性雑音、あるいは僧帽弁逆流、心室中隔欠損などが候補となる。大動脈弁狭窄症の雑音は通常胸骨右縁第2肋間が最強点で頸部に放散する点で異なる。 ・心エコー図：心室中隔の著明な肥厚（後壁に比べて非対称な肥厚＝ASH）と、収縮期に僧帽弁前尖が心室中隔側へ引き寄せられる僧帽弁前尖収縮期前方運動（SAM）を認め、これにより左室流出路が収縮期に狭窄している。
診断へのプロセス
若年者で動脈硬化性疾患は考えにくく、高血圧など後負荷増大の原因もない。労作時失神＋Ⅳ音＋胸骨左縁の収縮期雑音、心エコーでのASHとSAMから、閉塞性肥大型心筋症（HOCM：左室流出路狭窄を伴う肥大型心筋症）と診断できる。運動時には交感神経の緊張で心収縮力が増し、頻拍で拡張期が短縮して左室の充満が減るため、流出路狭窄が増悪し、心拍出量が低下して前失神を生じたと考えられる。心室性不整脈による症状も鑑別に置き、ホルター心電図などで評価する必要がある。
設問の考え方
HOCMの流出路狭窄は、左室が「強く収縮するほど」「内腔が小さいほど」悪化する動的な狭窄である。したがって治療の原則は、①心収縮力を抑える、②心拍数を下げて拡張期を延ばし左室充満を保つ、③前負荷・後負荷を下げない（内腔を小さくしない）ことである。この条件を満たす薬がβ遮断薬であり、逆に収縮力を高める薬や前負荷・後負荷を減らす薬は避ける。
選択肢考察
- ×a. 利尿薬
利尿薬は循環血液量を減らし、左室への静脈還流（前負荷）を減少させる。左室の拡張期容積が小さくなると、収縮期に肥厚した中隔と僧帽弁前尖が一層近づき、流出路狭窄が増強して心拍出量が低下する。HOCMでは原則として避けるべき薬剤である（うっ血症状がある場合に慎重に少量用いることはある）。
- ×b. 硝酸薬
硝酸薬は主に静脈を拡張させて前負荷を下げ、動脈拡張により後負荷も下げる。左室内腔の縮小と血圧低下の両面から流出路の圧較差が増大し、失神や血圧低下を招くため、HOCMでは避けるべきである。HCMでは心筋虚血による胸痛がみられることがあるが、狭心症と同じ感覚で硝酸薬を使ってはならない。
- ○c. β遮断薬
β遮断薬は陰性変力作用（心収縮力を弱める作用）により収縮期の流出路狭窄を和らげ、陰性変時作用（心拍数を下げる作用）により拡張期を延長して左室の充満を改善する。特に運動時の交感神経刺激による圧較差の増大を抑えるため、労作時の症状改善に有効で、HOCMの薬物治療の第一選択である。β遮断薬が使えない場合や効果不十分の場合は、非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（ベラパミル、ジルチアゼム）や、陰性変力作用をもつⅠa群抗不整脈薬（シベンゾリン、ジソピラミド）が用いられる。
- ×d. ジギタリス
ジギタリスはNa+/K+-ATPaseを阻害して細胞内カルシウムを増やし、心収縮力を高める陽性変力作用をもつ。心収縮力の増強は動的な流出路狭窄をまさに悪化させるため、HOCMでは禁忌とされる代表的な薬剤である。
- ×e. アスピリン
アスピリンは抗血小板薬（少量）あるいは解熱鎮痛薬（通常量）として用いられるが、流出路狭窄や拡張障害というHOCMの病態には作用しない。なおHCMに心房細動を合併した場合は血栓塞栓症のリスクが高く、抗凝固薬（ワルファリンや直接経口抗凝固薬）が推奨され、アスピリンは代わりにならない。本例は洞調律であり、抗血栓療法の適応もない。
肥大型心筋症（HCM）の概要
・左室（ときに右室）の心筋が不均一に肥大する心筋疾患で、約半数に心筋サルコメアを構成する蛋白（βミオシン重鎖、ミオシン結合蛋白Cなど）の遺伝子変異があり、多くは常染色体顕性（優性）遺伝を示す。家族歴の聴取と家族のスクリーニングが重要である。 ・組織学的には心筋細胞の肥大、錯綜配列（心筋線維の配列の乱れ）、線維化を認める。 ・左室の収縮能は正常〜亢進し、拡張能の障害が病態の中心である。 ・安静時または誘発時に左室流出路圧較差が30 mmHg以上のものを閉塞性（HOCM）と呼ぶ。中部閉塞型、心尖部肥大型（心電図で巨大陰性T波）などの病型もある。 ・若年者の突然死の重要な原因であり、特に運動中の突然死に注意する。
身体所見・検査
・Ⅳ音、胸骨左縁下部の収縮期駆出性雑音（SAMに伴う僧帽弁逆流の雑音が加わることもある）。 ・雑音の変化：Valsalva手技や立位（前負荷減少）、亜硝酸アミル吸入（後負荷減少）で増強し、蹲踞（しゃがみ込み）やハンドグリップ（前負荷・後負荷増大）で減弱する。大動脈弁狭窄症との鑑別点となる。 ・心電図：左室肥大、異常Q波、陰性T波。 ・心エコー：ASH（中隔／後壁厚比1.3以上が目安）、SAM、大動脈弁の収縮中期半閉鎖。 ・頸動脈波：二峰性脈（spike and dome）。
治療
・薬物：β遮断薬（第一選択）、非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬、シベンゾリン・ジソピラミド。近年は心筋ミオシン阻害薬（マバカムテン）も閉塞性HCMの治療薬として用いられるようになっている。 ・避ける薬：強心薬（ジギタリス、β刺激薬、PDE3阻害薬）、血管拡張薬（硝酸薬、ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬、ACE阻害薬などは慎重に）、利尿薬の過量投与。 ・薬物抵抗性の流出路狭窄：経皮的中隔心筋焼灼術（PTSMA：アルコールで中隔の一部を壊死させる）、外科的中隔心筋切除術。 ・突然死の高リスク例（心停止・持続性心室頻拍の既往、突然死の家族歴、原因不明の失神、著明な壁肥厚など）：植込み型除細動器（ICD）。 ・生活指導：競技スポーツなど激しい運動は制限し、脱水を避ける。
POINT
・若年者の労作時失神＋Ⅳ音＋胸骨左縁の収縮期雑音＋心エコーでASH・SAM → 閉塞性肥大型心筋症。 ・流出路狭窄は「収縮が強いほど」「左室内腔が小さいほど」悪化する。 ・第一選択はβ遮断薬（代替：ベラパミル、ジルチアゼム、シベンゾリン、ジソピラミド）。 ・ジギタリスなどの強心薬、硝酸薬などの血管拡張薬、利尿薬は狭窄を悪化させるため避ける。 ・雑音はValsalva・立位で増強、蹲踞・ハンドグリップで減弱。