ステロイドが効かない乳頭の湿疹―腫瘤がなくても疑うべき乳房Paget病

所見の整理

・45歳女性。片側（左）の乳頭・乳輪部に限局した皮膚の変化が6か月間続いている（慢性の経過）。 ・市販の副腎皮質ステロイド外用薬が効かない（通常の湿疹・皮膚炎としては説明しにくい）。 ・未経妊で授乳歴がない（授乳期に多い乳腺炎の背景がない）。 ・発熱なし、局所の痛み・痒みなし（炎症性疾患やアレルギー性皮膚炎を示す症状が乏しい）。 ・乳房に腫瘤を触知しない。 ・写真では左乳頭から乳輪にかけて発赤とびらん（表皮が欠損して湿った面が露出した状態）を認め、湿疹のようにみえる。

診断へのプロセス

片側の乳頭・乳輪に限局した湿疹様のびらんが、ステロイド外用に反応せずに数か月以上続いている場合、まず乳房Paget病を疑うのが原則である。乳房Paget病は乳頭直下の乳管上皮から発生した癌細胞が乳管内を進展して乳頭の表皮内に広がる疾患で、乳管内にとどまっている段階では腫瘤をつくらないことが多い。したがって「腫瘤を触れない」ことは乳癌を否定する根拠にならない。また、皮膚の病変でありながら痒みが乏しいこと、ステロイドが無効であることは、炎症ではなく腫瘍性病変であることを示唆する。 一方、乳腺炎は授乳期に多く発熱・疼痛・腫脹を伴い、接触皮膚炎は痒みが強くステロイド外用がよく効き、Mondor病は皮下の索状物が特徴であり、いずれも本例の所見と合わない。

確定診断に向けて

びらん面の擦過細胞診や皮膚生検を行い、表皮内に大型で明るい細胞質をもつ異型細胞（Paget細胞）を証明する。あわせてマンモグラフィ・乳房超音波・MRIで乳腺内の乳管内癌や浸潤癌の広がりを評価する。

乳房Paget病の概要

・乳頭直下の乳管上皮に発生した癌が乳管内を進展し、乳頭・乳輪の表皮内に達したものである。乳癌全体の1〜2%程度を占める、まれな病型である。 ・日本の乳癌取扱い規約では、表皮内進展を主体とし、乳管内に限局する（間質浸潤がないかごく軽度の）ものを「Paget病」として特殊型に分類する。乳腺内に浸潤癌の腫瘤があり、それが乳頭に進展して同様の皮膚所見を示すものは、浸潤癌の乳頭部皮膚進展（Paget様進展）として区別される。 ・中高年女性に多い。

症状

・片側の乳頭から乳輪にかけての発赤、びらん、落屑、痂皮形成など、湿疹に似た変化。進行すると乳頭が消失・陥凹することもある。 ・痒みは軽いかないことが多い。血性分泌物を伴うことがある。 ・ステロイド外用が効かない、あるいは一時的に軽快しても再燃する。

診断

・びらん面の擦過（捺印）細胞診、皮膚生検で表皮内に大型で淡明な細胞質をもつPaget細胞を確認する。Paget細胞はPAS染色陽性の粘液をもち、免疫染色ではCK7陽性、HER2陽性となることが多い。 ・マンモグラフィ（乳管内癌による微細石灰化の有無）、超音波、MRIで乳腺内病変の広がりを評価する。

治療と予後

・乳頭・乳輪を含めた手術が基本であり、病変の広がりに応じて乳房全切除術または乳頭・乳輪を切除する乳房部分切除術（術後放射線療法を併用）を行う。 ・乳管内にとどまる病変ではリンパ節転移はまれで、予後は良好である。

乳房外Paget病との区別

外陰部、肛門周囲、腋窩など、アポクリン腺の多い部位に生じるものは乳房外Paget病と呼ばれ、皮膚科領域の表皮内癌として扱われる。

乳頭・乳輪部の病変の鑑別

・乳頭部湿疹・接触皮膚炎：両側性のこともあり、痒みが強く、ステロイド外用が有効。 ・乳頭部腺腫（乳頭腺腫）：乳頭のびらんや腫大を示す良性腫瘍で、生検で鑑別する。 ・乳頭のBowen病（表皮内有棘細胞癌）なども鑑別に入るが、まれである。