ショックの乳児に何を入れる？―21-水酸化酵素欠損症の副腎クリーゼと「足りないものを補う」原則

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21-水酸化酵素欠損症は先天性副腎皮質過形成（congenital adrenal hyperplasia: CAH）の約90%を占める常染色体潜性（劣性）遺伝疾患である。副腎皮質のステロイド合成経路で、21-水酸化酵素（CYP21A2）が働かないため、コルチゾール（糖質コルチコイド）とアルドステロン（鉱質コルチコイド）が十分に作られない。

病態の整理

・コルチゾール不足 → 視床下部・下垂体へのネガティブフィードバックが弱まり、副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）が過剰分泌される → 副腎が過形成となり、皮膚・外陰部の色素沈着が生じる。 ・合成経路がせき止められ、手前の前駆体である17-ヒドロキシプロゲステロン（17-OHP）が蓄積し、行き場を失った前駆体が副腎アンドロゲンの合成に回る → 女児の外性器男性化、男児では将来の性早熟の原因となる。 ・重症型（塩類喪失型）ではアルドステロンも欠乏し、腎からNaと水が失われ、Kが排泄されにくくなる → 低Na血症、高K血症、脱水、血圧低下を来す。

急性副腎不全（副腎クリーゼ）

乳児では感染・発熱・嘔吐などのストレスを契機に、コルチゾールの相対的不足が急激に顕在化し、哺乳不良、嘔吐、脱水、低血糖、低Na血症・高K血症、循環不全（ショック）に陥る。放置すれば死に至る緊急事態である。

初期治療の考え方

不足しているホルモンそのものを直ちに補うことが治療の中心である。静脈路を確保し、ヒドロコルチゾン（コルチゾールと同じ物質の製剤）の静注を速やかに開始する。同時に、生理食塩水による細胞外液の補充と、ブドウ糖による低血糖の是正を行う。ヒドロコルチゾンは大量に投与すると鉱質コルチコイド作用も発揮するため、急性期は糖質コルチコイドの投与が最優先であり、状態が安定し経口摂取が可能になってから鉱質コルチコイド（フルドロコルチゾン）を併用する。

21-水酸化酵素欠損症の病型

・塩類喪失型: 酵素活性がほぼ欠如した最重症型。コルチゾールとアルドステロンがともに欠乏し、生後早期（多くは生後1〜2週以降）に哺乳力低下、嘔吐、体重増加不良、脱水、ショックを来す。 ・単純男性型: アルドステロンはある程度保たれ、塩類喪失症状は目立たない。アンドロゲン過剰による症状が中心となる。 ・非古典型: 軽症で、思春期以降に多毛、月経異常などで気づかれる。

診断のポイント

・女児の外性器男性化（陰核肥大、陰唇癒合など。46,XX性分化疾患。かつては女性仮性半陰陽と呼ばれた） ・皮膚・外陰部の色素沈着（ACTH過剰による） ・塩類喪失型では哺乳力低下、嘔吐、体重増加不良、脱水、ショック、低血糖、低Na血症・高K血症 ・血中17-OHP高値。日本では新生児マススクリーニングの対象疾患であり、濾紙血の17-OHP測定で早期発見される。 ・男児は外性器異常が目立たないため、スクリーニングがないと塩類喪失によるショックで初めて見つかることがある。 ・未治療・治療不十分の場合、アンドロゲン過剰により男児では性早熟、両性で骨年齢の促進と早期の骨端線閉鎖による最終身長の低下を来す。

治療

・急性期（副腎クリーゼ）: ヒドロコルチゾン静注、生理食塩水の輸液、ブドウ糖の補充。高K血症にも注意する。 ・維持療法: ヒドロコルチゾンの経口補充（ACTH・アンドロゲン過剰の抑制も目的）と、塩類喪失型ではフルドロコルチゾンの投与、乳児期は食塩の補充を行う。 ・シックデイ対応: 発熱や嘔吐などのストレス時には糖質コルチコイドを通常の数倍に増量する。経口摂取ができなければ注射で投与する。