黒く広がる肺、長く続く呼気―胸部X線から肺気腫の聴診所見を導く

所見の整理

・長期の喫煙歴: 慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease: COPD）の最大の危険因子である。 ・労作時の呼吸困難: COPDの代表的な症状で、ゆっくり進行する。 ・胸部エックス線写真: 両側肺野の透過性亢進（肺が黒っぽく写る）、横隔膜の低位・平坦化、心陰影の縦長化・狭小化（滴状心）、肺野末梢の血管影の減少がみられる。これらは肺が過膨張している所見である。

診断

以上から、肺気腫（気腫型COPD）と診断できる。肺気腫では、喫煙などによる慢性炎症で肺胞壁が破壊され、肺が弾性（縮もうとする力）を失う。その結果、呼気時に末梢の細い気道が周囲から支えられずに潰れやすくなり、息を吐き出しにくくなる（呼気性の気流閉塞）。吐き切れない空気が肺内に残るため残気量が増え、肺が過膨張する。

設問への考え方

身体所見は、この病態から導ける。 ・気流閉塞 → 呼気に時間がかかり、呼気が延長する。 ・肺の過膨張・含気の増加と気流の低下 → 胸壁に伝わる音や振動が弱まり、呼吸音や声音振盪は減弱する。打診では過共鳴音となる。 ほかにも、ビア樽状胸郭、口すぼめ呼吸、呼吸補助筋（胸鎖乳突筋など）の発達、吸気時に下部胸郭が内側に引き込まれるHoover徴候などがみられる。

COPDの概要

COPDは、たばこ煙などの有害物質を長期に吸入することで生じる肺の慢性炎症性疾患であり、完全には元に戻らない気流閉塞を特徴とする。末梢気道病変と気腫性病変が様々な割合で組み合わさり、気腫性病変が優位なものを気腫型、気道病変が優位なものを非気腫型と呼ぶ。

診断

気管支拡張薬吸入後のスパイロメトリーで1秒率（FEV1/FVC）が70%未満であり、他の気流閉塞を来す疾患を除外することで診断する。病期は予測1秒量に対する割合（%FEV1）で分類する。

肺気腫の検査所見

・胸部エックス線: 肺野の透過性亢進、横隔膜の低位・平坦化、滴状心、肋間腔の開大、胸骨後腔の拡大（側面像） ・胸部CT: 低吸収領域（low attenuation area: LAA）の散在 ・呼吸機能: 1秒率低下、残気量・全肺気量の増加、肺拡散能（DLCO）の低下

肺気腫の身体所見

・視診: ビア樽状胸郭、口すぼめ呼吸、呼吸補助筋の発達、Hoover徴候 ・打診: 過共鳴音、肝濁音界の下降 ・触診: 声音振盪の減弱 ・聴診: 呼吸音の減弱、呼気の延長、心音の減弱。気道分泌物が多い場合や増悪時には連続性ラ音（wheezes）を聴取することがある。

聴診所見の対比

・fine crackles（捻髪音）: 間質性肺炎、石綿肺 ・coarse crackles（水泡音）: 肺炎、気管支拡張症、肺水腫 ・wheezes（笛音）: 気管支喘息、COPD増悪 ・胸膜摩擦音: 胸膜炎 ・声音振盪の増強: 肺炎などの硬化病変。減弱: 肺気腫、胸水、気胸