StudyMed医師国家試験
回別一覧 →

98歳でも「年だから」で終わらせない―畑仕事をする超高齢者の肺炎にまず何をするか

第106回医師国家試験 B問題 第41問

国試問題にチャレンジ

第106回 B問題 第41問

98歳の女性。咳と発熱とを主訴に来院した。1週前から咳が出るようになり，2日前から発熱が出現したが，入院を嫌って自宅で我慢していた。症状が改善しないため心配して訪ねてきた家族に伴われて受診した。1人暮らしであり，最近まで日常的に畑仕事をしていたという。食欲に変化はなく食事は摂れており，全身倦怠感は訴えていない。意識は清明。身長154 cm，体重38 kg。体温38.5℃。脈拍96/分，整。血圧116/84 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97％（room air）。右前胸部と右背部でcoarse cracklesを聴取する。血液所見：赤血球377万，Hb 10.2 g/dL，Ht 33％，白血球9,800，血小板23万。血液生化学所見：尿素窒素12 mg/dL，クレアチニン1.2 mg/dL。CRP 2.8 mg/dL。胸部エックス線写真で右下肺野に浸潤影を認める。 　対応として適切なのはどれか。

  1. a.酸素吸入
  2. b.抗菌薬の投与
  3. c.モルヒネの投与
  4. d.中心静脈栄養の開始
  5. e.肺炎球菌ワクチンの接種
解答・解説を見る

対話形式の解説

ドクタードクター
今回は超高齢者の肺炎にどう対応するかを問う問題だ。着眼点は2つある。まず診断を確定させること、そして重症度と全身状態をふまえて「何を優先すべきか」を判断すること。年齢の数字に引っ張られずに、目の前の患者さんの状態を冷静に評価できるかがカギになるよ。
医学生医学生
98歳と聞くと、正直なところ積極的な治療より苦痛を和らげる方向なのかな、と一瞬考えてしまいました。
ドクタードクター
その発想に流されやすいのが、この問題の落とし穴なんだ。1人暮らしで最近まで畑仕事をしていて、食事も摂れているし意識も清明。つまり発症前の日常生活動作がとても高い人だ。年齢そのものは治療を控える理由にはならない。では、診断はどう考える？
医学生医学生
咳と発熱があって、右側でcoarse cracklesが聞こえて、胸部エックス線写真で右下肺野に浸潤影。白血球とCRPも上がっているので、細菌性肺炎だと思います。
ドクタードクター
その通り。coarse cracklesは気道内の分泌物で生じる粗い断続性ラ音で、浸潤影と同じ場所に聞こえるのは肺炎を強く支持する所見だ。高齢で右下肺野という点から、誤嚥の関与も頭に置いて、むせ込みの有無などを問診で確認しておきたいね。
医学生医学生
CBTの勉強で、細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別項目を覚えました。60歳以上で聴診所見がはっきりしているので、細菌性でよさそうですね。
ドクタードクター
よく覚えているね。次に重症度だ。市中肺炎ではA-DROPスコアを使う。年齢、脱水、呼吸、意識、血圧の5項目だけど、この人はどうなるかな。
医学生医学生
女性75歳以上なので年齢で1点。BUNは21未満で脱水なし、SpO2は90%を大きく上回っていて、意識も清明、収縮期血圧も90を超えています。合計1点で中等症ですね。
ドクタードクター
正解。中等症は外来でも入院でも治療しうる範囲だ。本人は入院を嫌がっているし、食事も摂れているから、家族の支援体制を確かめたうえで外来治療を選ぶことも十分ありうる。ただ、どちらを選ぶにしても、やるべきことの中心は変わらない。それが抗菌薬の投与だ。
医学生医学生
原因に対する治療だから最優先、ということですね。投与前に何か検査は必要ですか。
ドクタードクター
大事な視点だよ。喀痰のグラム染色と培養、必要に応じて血液培養や、肺炎球菌・レジオネラの尿中抗原検査を行ってから、速やかに抗菌薬を開始する。市中肺炎で最も多いのは肺炎球菌で、次いでインフルエンザ菌などが多いから、これらを狙ったβ-ラクタム系薬が基本になる。
医学生医学生
呼吸器内科の実習で、指導医の先生が投与量を腎機能で調整していたのを思い出しました。この人のクレアチニン1.2は、そんなに悪くないように見えるのですが。
ドクタードクター
そこは臨床でとても大事なポイントだ。血清クレアチニンは筋肉量を反映するから、98歳で体重38kgの女性なら、1.2でも腎機能はかなり落ちている。Cockcroft-Gault式で概算すると、クレアチニンクリアランスは15〜20mL/分程度になる。腎排泄型の抗菌薬は用量を減らす必要があるんだ。
医学生医学生
数字だけ見て「ほぼ正常」と判断すると、過量投与になってしまうわけですね。では酸素吸入はどうでしょう。肺炎なので何となく必要な気がしました。
ドクタードクター
肺炎＝酸素、と結びつけたくなるけれど、SpO2は室内気で97%、呼吸数も16/分で呼吸困難はない。酸素投与の目安はSpO2が90%未満のときだから、今は不要だ。ただ、高齢者の肺炎は急に悪化することもあるので、経過中のSpO2の推移には注意しておこう。
医学生医学生
モルヒネは、緩和ケアの講義で終末期の呼吸困難に使うと習いましたが、この人には当てはまりませんね。
ドクタードクター
そうだね。強い痛みも呼吸困難もないし、モルヒネは呼吸抑制や咳反射の抑制で痰が出しにくくなり、かえって肺炎を悪化させるおそれがある。治療で回復が見込める肺炎に対して、緩和ケアだけに切り替える場面ではない。
医学生医学生
体重38kgでBMIは16くらいなので、栄養のために中心静脈栄養を考える人もいそうです。
ドクタードクター
低体重なのは確かだけど、食欲は保たれていて、口から食事が摂れている。腸が使えるなら経口・経腸栄養が原則だ。中心静脈栄養はカテーテル関連血流感染症や気胸などの合併症もあるから、腸管が使えない場合などに限って選ぶものなんだ。
医学生医学生
肺炎球菌ワクチンは、むしろ打っておいたほうがいいのでは、と迷いました。
ドクタードクター
予防の視点を持てるのは良いことだよ。ただワクチンは発症予防のためのもので、すでに起きた肺炎の治療にはならないし、効果が出るまで時間もかかる。しかも明らかな発熱がある人は接種を受けるのに不適当とされている。65歳以上では定期接種の対象だから、接種歴を確認して、未接種なら治ってから勧めるのが正しいタイミングだ。
医学生医学生
まとめると、まず診断を確定してA-DROPで重症度を評価し、検体を採ってから抗菌薬を始める。そのうえで腎機能に合わせて用量を調整し、ワクチンは回復後、ということですね。
ドクタードクター
完璧だ。最後に、高齢者の肺炎は発熱や咳がはっきりせず、食欲低下や元気がない、せん妄といった形で始まることも多い。今回は典型的な症状がそろっていたけれど、「なんとなく元気がない」高齢者でも肺炎を疑う姿勢が大切だよ。そして年齢ではなく、発症前の生活機能と本人の意思をふまえて治療方針を決める。これが高齢者医療の基本なんだ。

まとめ

咳・発熱に局所の断続性ラ音、胸部エックス線写真の浸潤影、炎症反応の上昇がそろえば細菌性肺炎と診断でき、治療の中心は喀痰培養などの検体を採取したうえでの速やかな抗菌薬投与です。市中肺炎の重症度はA-DROPスコアで評価し、本例は年齢のみ該当する中等症で、本人の意向や支援体制をふまえて外来治療も選択肢となります。SpO2が保たれていれば酸素吸入は不要で、経口摂取ができれば中心静脈栄養の適応はなく、肺炎球菌ワクチンは急性期ではなく回復後に検討します。高齢・低体重の患者では血清クレアチニンが軽度の上昇でも腎機能が大きく低下していることがあり、抗菌薬の用量調整が欠かせません。「超高齢だから」と一律に治療を控えるのではなく、発症前の生活機能と回復の見込みから治療を判断する姿勢は、高齢化が進む臨床現場で必ず求められる力です。

解答・解説

正解はbです

所見の整理

・98歳女性。1週前から咳、2日前から38.5℃の発熱。 ・1人暮らしで最近まで畑仕事をしていた：日常生活動作（ADL）は高く、介護を受けている状態ではない。 ・食欲は保たれ食事も摂れている、全身倦怠感なし、意識清明：全身状態は比較的保たれている。 ・身長154cm、体重38kg：BMIは約16と低体重である。 ・バイタルサイン：脈拍96/分、血圧116/84mmHg、呼吸数16/分、SpO2 97%（室内気）。頻呼吸・低血圧・低酸素血症はない。 ・右前胸部・右背部でcoarse crackles（水泡音。気道内の分泌物によって生じる粗い断続性ラ音）を聴取。 ・胸部エックス線写真で右下肺野に浸潤影。 ・白血球9,800と軽度増加、CRP 2.8mg/dLと軽度上昇。Hb 10.2g/dLと軽度の貧血。 ・BUN 12mg/dLで脱水はない。Cr 1.2mg/dLは、高齢かつ低体重の女性では腎機能がかなり低下していることを意味する。

診断

咳・発熱、局所の断続性ラ音、胸部エックス線写真の浸潤影、炎症反応の上昇がそろっており、細菌性肺炎と診断できる。自宅で自立した生活を送っている人に発症しているので、市中肺炎として扱う。高齢者であり右下肺野の病変であることから、誤嚥の関与も念頭に置いて病歴（むせ込みの有無など）を確認するとよい。

重症度評価と治療方針

市中肺炎の重症度はA-DROPスコアで評価する。本例は年齢（女性75歳以上）の1項目のみが該当し、脱水（BUN 21mg/dL以上）、呼吸（SpO2 90%以下）、意識障害、血圧低下（収縮期血圧90mmHg以下）はいずれも認めない。スコアは1点で中等症に相当し、外来治療または入院治療のいずれも選択されうる。本人が入院を望んでいないこと、経口摂取が可能で全身状態が保たれていることを踏まえれば、家族の支援体制を確認したうえでの外来治療も選択肢となる。 いずれにしても、細菌性肺炎に対して最優先すべき治療は、喀痰培養・グラム染色や血液培養などの検体を採取したうえで抗菌薬を速やかに開始することである。超高齢であることは、それだけで治療を控える理由にはならない。本例は発症前のADLが高く、原因治療による回復が十分見込める。

選択肢考察

  1. ×a.  酸素吸入

    SpO2は室内気で97%と保たれ、呼吸数も16/分と正常範囲であり、低酸素血症も呼吸困難もない。酸素投与の目安はSpO2 90%未満（動脈血酸素分圧60Torr未満に相当）であり、現時点で酸素吸入の必要はない。ただし高齢者の肺炎は急速に悪化することがあるため、経過中はSpO2の推移を見守る。

  2. ○b.  抗菌薬の投与

    発熱、coarse crackles、胸部エックス線写真の浸潤影、白血球・CRPの上昇から細菌性肺炎と診断され、原因に対する治療として抗菌薬投与が必須である。投与前に喀痰のグラム染色・培養、必要に応じて血液培養や尿中抗原検査（肺炎球菌・レジオネラ）を行い、原因菌を推定する。市中肺炎で最も多い原因菌は肺炎球菌であり、次いでインフルエンザ菌などが多いため、これらを標的とするβ-ラクタム系薬（高用量アモキシシリン、アモキシシリン・クラブラン酸、セフトリアキソンなど）が基本となる。本例は98歳・体重38kg・Cr 1.2mg/dLで、Cockcroft-Gault式で推算したクレアチニンクリアランスは15〜20mL/分程度と大きく低下しているため、腎排泄型の抗菌薬は腎機能に応じて用量を調整する必要がある。

  3. ×c.  モルヒネの投与

    モルヒネはがん性疼痛などの強い痛みのほか、急性心筋梗塞の胸痛、終末期の強い呼吸困難の緩和などに用いられるオピオイドである。本例には強い痛みも呼吸困難もなく、使用する理由がない。むしろ呼吸抑制や咳反射の抑制により、喀痰の排出が妨げられて肺炎を悪化させるおそれがある。超高齢であっても、治療により回復が見込める肺炎に対して、緩和ケアのみに切り替える状況ではない。

  4. ×d.  中心静脈栄養の開始

    中心静脈栄養は、腸管が使えない、あるいは経口・経腸栄養だけでは長期間必要な栄養を確保できない場合に選択される栄養法である。本例はBMI約16と低体重ではあるが、食欲は保たれ食事も摂れており、腸管も使える。栄養は経口摂取が原則であり、中心静脈カテーテル留置に伴うカテーテル関連血流感染症や気胸などの合併症のリスクを負ってまで行う理由はない。

  5. ×e.  肺炎球菌ワクチンの接種

    肺炎球菌ワクチンは肺炎球菌感染症を予防するためのものであり、すでに発症している肺炎の治療にはならない。免疫がつくまでに一定の期間を要するため、即効性もない。また、明らかな発熱がある者は予防接種を受けるのに不適当な者とされており、急性期に接種すべきではない。65歳以上の高齢者には接種が推奨されるため、接種歴を確認し、未接種であれば肺炎の治癒後に接種を勧めるのが適切である。

A-DROPスコア（市中肺炎の重症度分類）

・A（Age）：男性70歳以上、女性75歳以上 ・D（Dehydration）：BUN 21mg/dL以上または脱水あり ・R（Respiration）：SpO2 90%以下（PaO2 60Torr以下） ・O（Orientation）：意識障害あり ・P（Pressure）：収縮期血圧90mmHg以下 該当項目数で判定する。0点：軽症（外来治療）、1〜2点：中等症（外来または入院）、3点：重症（入院）、4〜5点：超重症（ICU入院を考慮）。ショックがあれば点数によらず超重症として扱う。本例は1点で中等症となる。

市中肺炎の主な原因微生物

細菌性では肺炎球菌が最多で、インフルエンザ菌、モラクセラ・カタラーリス、黄色ブドウ球菌などが続く。非定型病原体としてマイコプラズマ、クラミドフィラ（クラミジア）・ニューモニエ、レジオネラがある。高齢者では誤嚥性肺炎の頻度が高く、口腔内の嫌気性菌や連鎖球菌が関与する。誤嚥は重力の影響で下葉、特に気管支の走行が急な右側に起こりやすい。

細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別（日本呼吸器学会の鑑別項目）

1. 年齢60歳未満 2. 基礎疾患がない、あるいは軽微 3. 頑固な咳がある 4. 胸部聴診上所見が乏しい 5. 痰がない、あるいは迅速診断法で原因菌が証明されない 6. 末梢血白血球数が10,000/μL未満 1〜6のうち4項目以上（1〜5では3項目以上）該当すれば非定型肺炎を疑う。本例は高齢で、聴診でcoarse cracklesを聴取するため、細菌性肺炎が考えやすい。

高齢者の肺炎の特徴

高齢者では発熱や咳などの典型的な症状がはっきりせず、食欲低下、活動性の低下、せん妄などで発症することがある。また、血清クレアチニン値は筋肉量を反映するため、高齢・低体重の人では基準値内に近い値でも実際の腎機能は大きく低下していることがある。薬剤の用量設定には推算クレアチニンクリアランスや推算GFRを用いる。

肺炎球菌ワクチン

65歳以上の高齢者を対象に定期接種が行われている。肺炎球菌の莢膜多糖体を抗原とする23価ワクチンのほか、キャリア蛋白と結合させた結合型ワクチンもある。インフルエンザワクチンとあわせて、高齢者の肺炎予防の柱となる。

POINT

・咳・発熱＋断続性ラ音（coarse crackles）＋胸部エックス線写真の浸潤影＋炎症反応上昇 → 細菌性肺炎。治療の中心は培養検体採取後の速やかな抗菌薬投与。 ・市中肺炎の重症度はA-DROPで評価する（年齢、脱水、呼吸、意識、血圧）。本例は年齢のみ該当し1点（中等症）。 ・SpO2が保たれていれば酸素吸入は不要。経口摂取が可能なら中心静脈栄養の適応はない。 ・肺炎球菌ワクチンは予防のためのもので、急性期の治療にはならず、発熱時は接種しない。治癒後に接種を検討する。 ・高齢・低体重では血清クレアチニン値が軽度の上昇でも腎機能は大きく低下しうるため、抗菌薬の用量調整に注意する。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。