IgGが描く細かな粒の列―膜性腎症の「4つの原因」と高血圧の落とし穴

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  金製剤

   膜性腎症の原因となる。金製剤（金チオリンゴ酸ナトリウムなど）はかつて関節リウマチの治療に広く用いられた抗リウマチ薬で、代表的な副作用として薬剤性の膜性腎症による蛋白尿・ネフローゼ症候群がある。多くは薬剤を中止すると数か月〜1年程度で蛋白尿が軽快・消失する。本例も関節リウマチで薬物治療中であり、原因として考慮すべきである。

2. ×b.  大腸癌

   膜性腎症の原因となる。大腸癌、肺癌、胃癌、乳癌などの固形癌（上皮系悪性腫瘍）では、腫瘍に関連した抗原と抗体からなる免疫複合体が糸球体の上皮下に沈着して膜性腎症を起こすことがある。高齢者の膜性腎症では悪性腫瘍の合併が比較的多いため、診断時に悪性腫瘍の検索を行う。腫瘍の治療によって蛋白尿が改善することがある。

3. ×c.  B型肝炎

   膜性腎症の原因となる。B型肝炎ウイルス（HBV）の感染者やキャリアでは、HBe抗原などのウイルス抗原を含む免疫複合体が係蹄壁に沈着し、膜性腎症を起こす。小児の二次性膜性腎症の原因として特に重要である。蛍光抗体法ではIgGやC3とともにHBe抗原の沈着が確認されることがある。感染症による二次性の原因としては、ほかにC型肝炎、梅毒、マラリアなどがある。

4. ○d.  高血圧症

   膜性腎症の原因とはならない。膜性腎症は、糸球体上皮下への免疫複合体の沈着という免疫学的機序で起こる疾患であり、高血圧はこの機序に関与しない。高血圧による腎障害は腎硬化症と呼ばれ、細動脈の硬化による腎虚血が本態である。長期の高血圧による良性腎硬化症では蛋白尿は軽度（おおむね1 g/日未満）にとどまり、ネフローゼ症候群をきたすことはまれである。急激な著しい血圧上昇による悪性腎硬化症では蛋白尿が増えることもあるが、その場合は頭痛・視力障害などを伴い腎機能が急速に悪化する。本例の血圧は138/86 mmHgとコントロールされており、腎機能も保たれているため、ネフローゼ症候群の原因とは考えにくい。

5. ×e.  関節リウマチ

   膜性腎症の原因となりうる。関節リウマチの腎病変の多くは抗リウマチ薬や非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）などの薬剤によるものや、長期罹患に伴うAAアミロイドーシスであるが、関節リウマチそのものに関連した膜性腎症も報告されている。自己免疫疾患に伴う二次性膜性腎症の一つとして位置付けられる。

6. ×f.  悪性リンパ腫

   膜性腎症の原因となりうる。悪性リンパ腫にはネフローゼ症候群が合併することがあり、Hodgkinリンパ腫では微小変化型ネフローゼ症候群が多いが、非Hodgkinリンパ腫や慢性リンパ性白血病では膜性腎症を合併することもある。固形癌と同様、悪性腫瘍に伴う二次性膜性腎症の一つである。

7. ×g.  D-ペニシラミン

   膜性腎症の原因となる。D-ペニシラミンはSH基（チオール基）を持つ薬剤で、関節リウマチやWilson病の治療に用いられる。副作用として膜性腎症を起こすことが知られている。同じくSH基を持つ抗リウマチ薬のブシラミンも膜性腎症の原因となる。薬剤性の場合、原因薬の中止で改善することが多い。

8. ×h.  全身性エリテマトーデス〈SLE〉

   膜性腎症の原因となる。SLEに伴う腎障害（ループス腎炎）のうち、ISN/RPS分類のV型（膜性ループス腎炎）は膜性腎症の組織像をとる。蛍光抗体法ではIgG・IgA・IgMや、C3・C1qなどが同時に沈着する「フルハウス」パターンを示すことが特徴で、低補体血症を伴うことも多い。若年女性の膜性腎症ではSLEを必ず鑑別する。