手術が必要でも「まず」は降圧―心嚢液を伴うA型大動脈解離の初手

所見の整理

・79歳男性、高血圧症で治療中。急激に生じた胸痛と嘔吐で搬送された。 ・救急隊接触時は血圧80/56 mmHgとショックに近い低血圧であったが、来院時には胸痛が軽快し、意識清明、脈拍72/分、血圧184/96 mmHgと著明な高血圧になっている。 ・頸静脈怒張はなく、全身状態は安定している。 ・血液生化学所見と心電図に明らかな異常がなく、急性心筋梗塞は考えにくい。 ・胸部造影CT（A）では、上行大動脈の壁に沿って三日月状〜全周性の造影されない低吸収域（血栓で満たされた偽腔）がみられ、一部に真腔から偽腔へ造影剤が突出する像（ULP：ulcer-like projection、潰瘍様突出像）を伴う。一方、下行大動脈には明らかな病変はない。CT（B）では心嚢液の貯留を認める。

診断へのプロセス

高血圧を背景にもつ高齢者の突然の胸痛で、CTで上行大動脈に偽腔を認めることから急性大動脈解離であり、上行大動脈に解離が及ぶのでStanford A型に分類される。偽腔が造影されず血栓で閉塞している偽腔閉塞型である。 心嚢液貯留は、解離した上行大動脈から心膜腔へ血液が漏れ出たもの（心嚢内出血）と考えられる。救急隊接触時の低血圧は、急速な心嚢内出血による心タンポナーデ、あるいは激しい胸痛に伴う迷走神経反射（嘔吐もこれで説明できる）によるものと考えられる。来院時は頸静脈怒張がなく血圧も高いことから、出血は少量で止まり、現時点では心タンポナーデの状態にはない。

設問の考え方

心嚢液を伴うStanford A型解離は破裂・心タンポナーデの危険が高く、手術を考慮すべき病態である。しかし、どの治療方針をとる場合でも、急性大動脈解離の初期治療でまず行うのは、厳格な降圧・心拍数コントロールと鎮痛である。血圧184/96 mmHgのままでは解離の進展や再出血、破裂を招くため、手術の準備を進めつつ直ちに降圧を開始する。「まず行うべき治療」という問いであることがポイントである。

大動脈解離の分類

・Stanford分類：解離が上行大動脈に及ぶものをA型、及ばないものをB型とする。A型は心タンポナーデ、急性大動脈弁閉鎖不全、冠動脈閉塞、脳虚血などの致死的合併症が多く、原則として緊急手術の対象である。B型は合併症がなければ降圧を中心とした内科治療が基本で、臓器虚血や破裂などの合併症があればステントグラフト内挿術（TEVAR）などを考慮する。 ・DeBakey分類：I型（上行から下行まで）、II型（上行のみ）、III型（下行のみ。IIIaは横隔膜より上、IIIbは下まで）。 ・偽腔の状態による分類：偽腔開存型、ULP型、偽腔閉塞型。ULPは血栓化した偽腔の中に真腔から造影剤が小さく突出する像で、偽腔拡大や再解離のリスクと関連する。

急性大動脈解離の初期治療

・安静、鎮痛（モルヒネなど）、降圧と心拍数コントロール。β遮断薬で心拍数を60/分前後に抑え、収縮期血圧100〜120 mmHgを目標とする。 ・β遮断薬を先に用いるのは、血管拡張薬単独では反射性頻脈によって大動脈壁への負荷がかえって増えうるためである。

手術適応となる主な状況

・Stanford A型解離（偽腔開存型）。 ・破裂、心嚢内出血・心タンポナーデ。 ・急性大動脈弁閉鎖不全による心不全。 ・冠動脈、脳、腹部臓器、下肢などの灌流障害（臓器虚血）。 ・A型の偽腔閉塞型は、上行大動脈径の拡大、偽腔の厚み、ULP、心嚢液の存在などがあれば手術が勧められ、これらがなければ厳重な画像観察下の内科治療が選択されることもある。

心タンポナーデの所見

Beckの三徴（血圧低下、頸静脈怒張、心音減弱）、奇脈（吸気時に収縮期血圧が10 mmHg以上低下）、頻脈。心膜は急な伸展に弱いため、急速な貯留では少量でもタンポナーデとなる一方、出血が止まれば血行動態が回復することもある。