上がっていた児頭が戻ってきた―帝王切開後の経腟分娩で起こる子宮破裂の見抜き方

所見の整理

・35歳の1回経産婦で、5年前に回旋異常のため帝王切開を受けている。今回は帝王切開後の経腟分娩の試行（TOLAC：trial of labor after cesarean delivery）を行っている状況である。 ・分娩経過：入院時に子宮口3 cm開大、SP－1 cm。陣痛は増強して2分間隔となり、2時間後に子宮口全開大、SP＋2 cmとなって努責を開始した。 ・努責開始30分後に急変：気分不快、顔面蒼白、脈拍112/分、血圧80/52 mmHg。ショック指数（心拍数÷収縮期血圧）は112÷80＝1.4で、出血量はおおむね1.5 L以上と推定される出血性ショックの状態である。 ・呼吸困難はなく、意識も清明である。 ・性器出血は少量で、ショックの程度と外出血量が釣り合わない（腹腔内など体内への出血を示唆する）。 ・内診で児頭がSP＋2 cmからSP－3 cmへ上方に戻っている（児頭の後退）。 ・胎児心拍数陣痛図では、それまで強かった陣痛が急に微弱となり、遷延性徐脈（2分以上10分未満続く心拍数低下）がみられる。

診断へのプロセス

分娩中、胎児娩出前に生じた母体ショックの原因を考える。 ・子宮破裂：帝王切開既往（子宮の瘢痕）があり、強い陣痛と努責の最中に発症している。破裂の瞬間に子宮収縮が止まる（陣痛の消失・微弱化）、胎児が破裂部から腹腔内へ逸脱するため先進部が上昇・触れにくくなる、腹腔内出血のため外出血が少ないのにショックになる、胎盤循環の障害で胎児徐脈をきたす、という本症例の所見をすべて説明できる。 ・常位胎盤早期剝離：ショックと胎児徐脈をきたすが、子宮は板状硬となり持続的な収縮傾向を示し、児頭の後退は起こらない。 ・羊水塞栓症、肺血栓塞栓症：突然の呼吸困難や低酸素血症を伴うことが多く、呼吸困難のない本症例には合わない。 ・弛緩出血、頸管裂傷、子宮内反症、癒着胎盤：いずれも胎児娩出後に起こる病態であり、多量の外出血を伴うことが多い。 以上から、帝王切開瘢痕部の子宮破裂と診断する。

設問の考え方

子宮破裂では母体の出血性ショックと胎児機能不全が同時に進行し、分単位の対応が母児の予後を左右する。輸液・輸血などで循環を支えながら、直ちに開腹して児を娩出し、出血源である子宮の破裂部を処置する必要がある。

子宮破裂

・分娩時（まれに妊娠中）に子宮壁が裂ける病態で、母児の生命に直結する産科救急である。 ・危険因子：帝王切開の既往（特に子宮体部の縦切開・古典的帝王切開やT字切開）、子宮筋腫核出術などの子宮手術の既往、多産、子宮収縮薬の過量投与、児頭骨盤不均衡や回旋異常による分娩停止、巨大児、胎児圧出法や鉗子分娩などの産科手技。 ・最も多いのは帝王切開瘢痕部の破裂である。子宮下節横切開による帝王切開既往のTOLACでは、子宮破裂の頻度はおよそ0.5〜1％程度とされる。

切迫子宮破裂の徴候

・過強陣痛、子宮下部の過伸展による圧痛、収縮輪（Bandl収縮輪）の上昇、円靱帯の緊張、産婦の不穏・強い疼痛。

子宮破裂の症状・所見

・突然の激しい下腹部痛（破裂の瞬間）の後、陣痛の消失・微弱化。 ・出血性ショック（外出血は少ないことが多い）。 ・胎児先進部の後退（内診で児頭が上方へ移動）、腹壁を通して胎児部分を直接触れる。 ・胎児心拍数の異常（遷延性徐脈、変動一過性徐脈の出現など）。胎児心拍の異常が最初の徴候となることが多い。

帝王切開後の経腟分娩（TOLAC／VBAC）

・前回の帝王切開が子宮下節横切開であり、既往帝王切開が1回のみ、今回の児頭骨盤不均衡がないことなどが条件とされる。 ・緊急帝王切開や輸血が速やかに行える体制の施設で行い、分娩中は胎児心拍数の連続モニタリングが必要である。 ・子宮収縮薬の使用は子宮破裂のリスクを高めるため、慎重に判断する。

産科ショックの鑑別の整理

・胎児娩出前：子宮破裂、常位胎盤早期剝離、前置胎盤など。 ・胎児娩出後：弛緩出血、頸管裂傷・腟壁裂傷、子宮内反症、癒着胎盤、羊水塞栓症（DIC・子宮型も含む）。 ・非出血性で呼吸困難・低酸素を伴う：羊水塞栓症、肺血栓塞栓症。 ・産科出血では外出血量が過小評価されやすく、ショック指数（1.0で約1.5 L、1.5で約2.5 Lの出血が目安）が重症度の把握に用いられる。