繰り返す膝の発作と半月板の白い線―高齢者の急性関節炎は偽痛風を疑え

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  痛風

   痛風は尿酸ナトリウム結晶による関節炎で、中年男性に圧倒的に多く、閉経前女性ではまれである（エストロゲンに尿酸排泄促進作用があるため）。初発部位は第1中足趾節関節（足の親指の付け根）が典型的で、膝が侵されることもあるが、エックス線で半月板の線状石灰化はみられない。関節液中の結晶は針状で強い負の複屈折を示す。高齢女性で半月板石灰化を伴う本例には合致しない。

2. ○b.  偽痛風

   偽痛風はCPPD結晶の沈着によって起こる急性関節炎で、高齢者に多く、膝関節が最も好発部位である（手関節、肩関節なども侵される）。痛風に似た急性発作（腫脹・発赤・熱感・関節液貯留、しばしば発熱）を起こし、数日〜数週で自然に軽快することを繰り返す。エックス線で半月板や関節軟骨に沿った線状・点状の石灰化（軟骨石灰化症）を認めるのが特徴で、本例の画像所見・反復する経過・非膿性の関節液とよく一致する。

3. ×c.  特発性骨壊死

   膝の特発性骨壊死は60歳以上の女性に多く、大腿骨内側顆の荷重部に好発する。ある日突然の膝内側の強い痛みで発症するが、発熱や関節の発赤・熱感といった炎症所見は乏しい。エックス線では初期には異常がなく、進行すると内側顆の荷重面に扁平化や骨透亮像（骨吸収像）とその周囲の硬化像を認め、やがて変形性膝関節症様の変化に移行する。MRIが早期診断に有用である。半月板の石灰化はみられない。

4. ×d.  変形性膝関節症

   変形性膝関節症は関節軟骨の退行性変化による疾患で、高齢女性に多く、動作開始時痛や階段昇降時の痛みが主体である。関節水症をきたすことはあるが、38℃台の発熱や強い発赤・熱感を伴う急性炎症は通常起こさない。エックス線では関節裂隙の狭小化（特に内側）、骨棘形成、軟骨下骨の硬化を認める。なお、偽痛風は変形性膝関節症に合併することも多いが、本例の急性炎症と半月板石灰化を説明する主たる原因は偽痛風である。

5. ×e.  化膿性膝関節炎

   化膿性膝関節炎は細菌（黄色ブドウ球菌が最多）が関節内に感染して起こり、激しい疼痛・腫脹・発赤・熱感と高熱をきたす。関節液は膿性で混濁し、白血球数が著増（しばしば5万/μL以上）する。本例の関節液は黄色半透明で膿性ではなく、また自然軽快する発作を以前から繰り返している経過も感染症には合わない。ただし偽痛風と合併することがあるため、実臨床では関節液のグラム染色・培養で感染を否定しておく必要がある。