「年のせい」に隠れた10年―指圧痕を残さないむくみが教える甲状腺機能低下症

所見の整理

・中年女性、10年来の易疲労感・便秘：代謝低下と消化管運動の低下を示唆 ・数か月前から指輪や靴がきつい、顔が腫れている：顔面・手足のむくみ ・嗄声（声のしわがれ）：声帯へのムコ多糖沈着による声帯の浮腫・肥厚 ・体温35.0℃（低体温）、脈拍52/分（徐脈）：熱産生の低下、心拍数の低下 ・血圧124/90 mmHg：拡張期血圧が高めで脈圧が小さい（末梢血管抵抗の上昇を反映） ・皮膚乾燥：汗腺・皮脂腺の分泌低下 ・下肢の指圧痕を残さない浮腫（non-pitting edema）：粘液水腫 ・赤血球360万、Ht 39％から平均赤血球容積（MCV）を計算すると 39÷360×1,000 ≒ 108 fLと大球性であり、甲状腺機能低下症でみられる貧血の傾向と矛盾しない

診断のプロセス

緩徐に進行する易疲労感・便秘・寒がり（低体温）・徐脈・皮膚乾燥・嗄声に、指で押しても凹まない浮腫が加われば、甲状腺機能低下症による粘液水腫を考える。粘液水腫とは、皮下組織などにヒアルロン酸などのグリコサミノグリカン（ムコ多糖）が水分とともに沈着した状態で、通常の浮腫と異なり圧痕を残さない。中年女性に多く、原因としては慢性甲状腺炎（橋本病）が最も頻度が高い。症状の進行が極めてゆっくりなため、本人は加齢のせいと思い込み、久しぶりに会った家族が容貌や声の変化に気づいて受診に至るという経過が典型的である。

設問の考え方

甲状腺ホルモンは全身の代謝を促進するホルモンであり、その不足でどのような検査異常が出るかを考える。脂質代謝（コレステロールの分解・排泄低下）、筋（ミオパチーと筋酵素のクリアランス低下）、心血管系（心嚢液貯留による心拡大）などへの影響を押さえておく。

甲状腺機能低下症の主な症状・所見

・全身：易疲労感、寒がり、低体温、体重増加 ・皮膚：乾燥、粗造、圧痕を残さない浮腫（粘液水腫）、眉毛外側1/3の脱落、脱毛 ・顔貌：眼瞼や顔面の浮腫、表情に乏しい（粘液水腫顔貌）、巨舌 ・声：嗄声、低音でゆっくりした話し方 ・循環器：徐脈、拡張期高血圧、心嚢液貯留、心拡大、心電図の低電位 ・消化器：便秘、食欲低下 ・神経・筋：記銘力低下、動作緩慢、うつ傾向、アキレス腱反射の弛緩相遅延、筋力低下・筋痛、手根管症候群 ・女性：月経過多、無月経、不妊

主な検査所見

・原発性（橋本病など）：FT4低値、TSH高値。抗TPO抗体（抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体）、抗サイログロブリン抗体が陽性になりやすい ・中枢性（下垂体・視床下部性）：FT4低値、TSHは低値〜正常 ・血液生化学：総コレステロール・LDLコレステロール高値、CK・AST・LDH高値、低ナトリウム血症（自由水の排泄障害） ・血算：正球性〜大球性貧血（悪性貧血の合併がある場合は大球性が目立つ）

治療

合成T4製剤（レボチロキシンナトリウム）を少量から開始し漸増する。高齢者や虚血性心疾患のある患者では、急な増量で狭心症や心不全を誘発するためごく少量から始める。副腎不全の合併が疑われる場合はステロイド補充を先に行う。

粘液水腫性昏睡

重症の甲状腺機能低下症に寒冷、感染、鎮静薬などが誘因として加わり、意識障害、低体温、低換気（高二酸化炭素血症）、低ナトリウム血症、循環不全をきたす致死的な救急病態である。