麻痺はないのに目が離せない―頭部外傷後の「見えない障害」と家族への説明

所見の整理

・自転車走行中に車と衝突：高エネルギー外傷による頭部外傷 ・受傷直後から意識障害が持続し、回復まで3日を要した ・入院時・翌日の頭部単純CTで異常なし：急性硬膜外血腫・急性硬膜下血腫・脳挫傷などの占拠性病変は否定的 ・意識回復後、四肢麻痺なし・歩行正常：運動系（錐体路・小脳・基底核）の粗大な障害はない ・食後5分で食事したこと自体を忘れる：近時記憶（数分〜数日前の出来事の記憶）の障害 ・本人は記憶力が正常だと思っている：病識の欠如 ・行きたい所があると一人でどんどん歩いて行ってしまう：衝動性・脱抑制、行動の計画や状況判断の障害（遂行機能障害）

診断のプロセス

受傷直後から数日に及ぶ意識障害があるのに、CTでそれを説明できる病変がない場合、びまん性軸索損傷（diffuse axonal injury：DAI）などのびまん性脳損傷を考える。頭部に回転加速度が加わることで大脳白質・脳梁・脳幹の神経軸索が広範に断裂・損傷する病態で、CTでは所見に乏しく、MRI（T2*強調像やSWI）で微小出血として検出されることが多い。 こうした外傷性脳損傷の後遺症として、運動麻痺がないにもかかわらず、記憶障害・注意障害・遂行機能障害・社会的行動障害（脱抑制、易怒性、感情コントロールの低下など）が残る状態を高次脳機能障害という。本例は、近時記憶障害、病識欠如、衝動的な行動という前頭葉・側頭葉内側系の機能低下を示す典型例である。

設問の考え方

退院後の家庭生活で起こりうる危険を家族に伝える場面である。記憶障害からは「し忘れ」による事故（火の不始末、戸締り忘れ）、社会的行動障害・遂行機能障害からは対人トラブルや金銭管理の破綻が予想される。一方、運動機能は保たれ歩行も正常であるため、「転倒しやすい」は現在の病態から導かれる説明ではない。

高次脳機能障害（行政的定義）の主な症状

・記憶障害：新しいことを覚えられない、同じ質問を繰り返す ・注意障害：集中が続かない、ミスが多い、2つのことを同時にできない ・遂行機能障害：計画を立てて順序よく実行できない、臨機応変な対応ができない ・社会的行動障害：易怒性、脱抑制、意欲低下、依存・退行、こだわり ・病識欠如：自分の障害を自覚できず、支援を受け入れにくい 外見上は麻痺などがなく「見えない障害」と呼ばれ、家庭・職場での理解と支援が重要である。原因は外傷性脳損傷のほか、脳血管障害、低酸素脳症、脳炎などがある。

びまん性軸索損傷（DAI）

・交通外傷などで頭部に回転性の加速・減速が加わり、白質の軸索が広範に損傷される。 ・受傷直後から意識障害が遷延するのに、CTでは異常が乏しいのが特徴。 ・MRIのT2*強調像・磁化率強調像（SWI）で、脳梁・皮髄境界・脳幹背外側などに点状出血を認める。 ・後遺症として高次脳機能障害を残しやすい。

頭部外傷後に注意すべき遅発性病変：慢性硬膜下血腫

受傷後およそ3週間〜数か月で、架橋静脈からの緩徐な出血が被膜内に貯留する。高齢者・飲酒者・抗凝固薬内服者に多い。認知機能低下、歩行障害、尿失禁、頭痛、片麻痺などで発症し、穿頭血腫洗浄・ドレナージ術で改善が期待できる。

退院時の家族指導

火の元・戸締りの確認やメモ・スケジュール表の活用、金銭管理の支援、感情的な衝突を避ける接し方、社会資源（精神障害者保健福祉手帳、障害福祉サービス、高次脳機能障害支援拠点機関）の利用などを説明する。