野球少年の肘に潜む「関節ねずみ」―外側の痛みとひっかかりが示す離断性骨軟骨炎

所見の整理

・12歳の男児で、骨端線が閉じていない成長期にあたる。 ・8歳から少年野球を続け、毎日4時間の投球練習をしている。投球動作を過度に繰り返してきた（オーバーユース）。 ・6か月前から投球時に右肘（利き腕）が痛み、2か月前から悪化した。はっきりした外傷の既往はなく、慢性の経過である。 ・右肘関節の外側に軽い圧痛がある。外側には上腕骨小頭と橈骨頭があり、この部位の病変を考える。 ・可動域は屈曲125度、伸展0度。日本の参考可動域（屈曲145度、伸展5度）と比べ、屈曲は約20度、伸展は約5度制限されている。 ・屈伸するとひっかかる感じ（キャッチング）がある。関節内に遊離体（関節ねずみ）がある、または不安定な骨軟骨片がある可能性を示す。 ・発熱や局所の熱感・発赤など感染を示す所見はない。

診断へのプロセス

成長期の野球少年で、利き腕の肘外側が慢性に痛み、可動域制限とひっかかり症状を伴う。この組み合わせから、まず「野球肘」の外側型、つまり上腕骨小頭の離断性骨軟骨炎を考える。投球の加速期には肘に外反ストレスがかかり、外側では上腕骨小頭と橈骨頭が繰り返しぶつかって圧迫される。そのため小頭の軟骨下骨が傷み、骨軟骨片が分離したり、はがれ落ちたりする。 エックス線写真では、上腕骨小頭に透亮像（骨が薄く黒く抜けて見える部分）と骨片の分離がみられ、関節内の遊離体も確認できる。これで診断が裏づけられる。

鑑別の考え方

外傷歴がないので、外傷による骨折（外顆骨折）は考えにくい。全身症状や炎症所見がないので感染症（骨髄炎）も否定的である。腫瘍（骨軟骨腫）は典型的な発生部位や画像所見と合わない。疲労骨折もオーバーユースで起こるが、関節面の障害によるひっかかり症状や遊離体は説明できない。

野球肘（上腕骨内側上顆・小頭・肘頭の投球障害）の分類

投球動作の加速期には、肘に外反ストレスがかかる。部位によって障害の型が異なる。 ・内側型：内側側副靱帯や前腕屈筋群に牽引力が加わる。内側上顆の裂離（骨端核障害）や靱帯損傷を起こし、頻度は最も高い。多くは保存療法でよくなる。 ・外側型：上腕骨小頭と橈骨頭の間に圧迫・剪断力が加わる。上腕骨小頭の離断性骨軟骨炎がこれにあたる。頻度は低いが、見逃すと関節の変形や遊離体を残し、将来の変形性肘関節症につながるため最も重要である。 ・後方型：肘の伸展時に肘頭が肘頭窩にぶつかる。肘頭の骨端線閉鎖不全や疲労骨折、骨棘を生じる。

上腕骨小頭離断性骨軟骨炎の病期と治療

・透亮期（初期）：小頭に透亮像がみられる。投球を中止すれば修復が期待できる。 ・分離期：病巣と母床の間に分離線がみられる。まず投球中止による保存療法を試みるが、修復しなければ手術を考える。 ・遊離期（進行期）：骨軟骨片が関節内に遊離し、関節ねずみとなる。ロッキング（肘が急に動かなくなる）、ひっかかり、可動域制限が出る。遊離体の摘出や、骨軟骨柱移植（膝などから骨軟骨を採って移植する）などの手術が選ばれる。 初期は自覚症状に乏しい。通常の正面像では病巣が見えにくいため、肘を45度屈曲した位置での正面撮影（tangential view）が有用である。検診では超音波検査による早期発見も行われている。MRIは病巣の安定性の評価に役立つ。

離断性骨軟骨炎の好発部位

膝関節（大腿骨内側顆の外側部が最多）、肘関節（上腕骨小頭）、足関節（距骨滑車）が代表的である。いずれも成長期のスポーツ活動と関係が深い。

関節可動域の参考値（肘）

屈曲145度、伸展5度。前腕の回内・回外はいずれも90度。