白い綿は「小さな梗塞」のしるし―軟性白斑から網膜の虚血を読み解く

正解はb, dです

選択肢考察

1. ×a.  黄斑円孔

   黄斑円孔は、硝子体が中心窩を前後・接線方向に牽引することで黄斑の中心に全層性の孔が開く疾患である。高齢者（特に女性）の特発性が多く、視力低下や変視症（ものがゆがんで見える）を生じる。機械的な牽引が原因であり、網膜の血管閉塞や虚血は関与しないため、軟性白斑は生じない。治療は硝子体手術（内境界膜剝離とガスタンポナーデ）である。

2. ○b.  糖尿病網膜症

   糖尿病網膜症は、慢性高血糖によって網膜の毛細血管が障害され（周皮細胞の脱落、基底膜肥厚など）、毛細血管瘤や血管の閉塞・透過性亢進が進む疾患である。毛細血管が閉塞すると神経線維層に局所虚血が起こり、軟性白斑が出現する。軟性白斑は網膜の虚血を示す所見であり、網膜内細小血管異常（IRMA）や静脈の数珠状拡張とともに、増殖前網膜症（新生血管が出現する前段階）を示唆する重要なサインである。このほか、点状・しみ状出血や硬性白斑（血管から漏れた脂質・蛋白の沈着）もみられる。網膜虚血の代表的疾患として正しい。

3. ×c.  網膜中心動脈閉塞症

   網膜中心動脈閉塞症は、網膜中心動脈の本幹が塞栓や血栓で詰まり、突然の高度な片眼視力低下をきたす疾患である。網膜内層全体が急性虚血に陥って浮腫を起こすため、後極部の網膜はびまん性に白く混濁する。一方、中心窩は網膜内層が薄く、その下の脈絡膜（毛様動脈系で栄養され閉塞の影響を受けない）の赤色が透けて見えるため、白く濁った網膜の中で中心窩だけが赤く目立つ桜実紅斑（cherry-red spot）となる。このように所見の主体は広範で均一な白濁であり、限局性の斑状病変である軟性白斑とは形態が異なる。

4. ○d.  網膜中心静脈閉塞症

   網膜中心静脈閉塞症は、視神経乳頭付近（篩状板部）で網膜中心静脈が閉塞する疾患で、高血圧・動脈硬化・糖尿病などが危険因子となる。静脈の還流が障害されるため、網膜静脈は拡張・蛇行し、網膜全体に火炎状出血が多発する。うっ血が高度になると毛細血管の閉塞が生じ（虚血型）、その部位に軟性白斑が現れる。軟性白斑が多いことは虚血型であることを示唆し、虚血型では後に新生血管や血管新生緑内障を起こしやすいため注意を要する。したがって正しい。

5. ×e.  中心性漿液性脈絡網膜症

   中心性漿液性脈絡網膜症は、脈絡膜血管の透過性亢進と網膜色素上皮のバリア機能の破綻により、漿液が網膜下に漏れ出して黄斑部に限局した漿液性（滲出性）網膜剝離を生じる疾患である。30〜50歳代の男性に多く、ストレスや副腎皮質ステロイド使用が誘因となる。症状は変視症、小視症、中心暗点などである。網膜の毛細血管の閉塞や虚血は起こらないため、軟性白斑は生じない。多くは数か月で自然軽快する。