心室が止まるか、止まらないか―ブロックの「場所」で読む失神のリスク

失神とは、脳全体の血流が一過性に低下することで意識を失い、短時間のうちに自然に回復する状態である。不整脈で失神が起こるのは、心拍出量が急に大きく落ちて脳へ十分な血液が送られなくなるときであり、その原因は大きく2つに分けられる。 1）高度の徐脈や心停止（心室が長く収縮しない） 2）心室頻拍・心室細動などの著しい頻脈（心室が十分に血液を充満できず、拍出が保てない） 本問の選択肢はすべて刺激伝導系の「ブロック」である。考え方の軸は「そのブロックで心室の収縮そのものが止まる（または極端に遅くなる）かどうか」である。 ・脚ブロック（右脚・左脚）は、His束より先の一方の脚での伝導障害である。心室へのもう一方の伝導路が残っているため心室は興奮し、心拍数は保たれる。心電図ではQRS幅が広がるが、それだけで失神は起こらない。 ・房室ブロックは、心房から心室への伝導が途切れる状態である。途切れ方が高度であるほど心室の拍動が減り、失神につながりやすい。Ⅲ度（完全）房室ブロックでは心房の興奮がまったく心室へ伝わらず、心室は下位の補充調律（His束以下から出る遅い自動能）だけに頼ることになる。補充調律の出現が遅れたり、その頻度が極端に低かったりすると、心停止に近い状態が生じて失神する。これをAdams-Stokes発作という。 したがって、失神をきたす代表的な不整脈として最もふさわしいのは完全房室ブロックである。

房室ブロックの分類

・Ⅰ度：PR間隔が0.20秒を超えて延長するが、QRS波の脱落はない。 ・Ⅱ度 Wenckebach型（MobitzⅠ型）：PR間隔が徐々に延長してQRS波が脱落する。主に房室結節でのブロックで、予後は良好。 ・Ⅱ度 MobitzⅡ型：PR間隔は一定のまま突然QRS波が脱落する。主にHis束以下のブロックで、完全房室ブロックへ移行しやすい。 ・高度房室ブロック：2拍以上連続してQRS波が脱落する（3:1以上の伝導比など）。 ・Ⅲ度（完全）：心房から心室への伝導がすべて途絶し、P波とQRS波が無関係に出現する。 ブロック部位がHis束より上か下かの判定には、His束心電図（心内電位図）が役立つ。

Adams-Stokes発作

不整脈によって心拍出量が急に低下し、脳の血流が不足して起こるめまい・失神・けいれんの総称である。完全房室ブロック、高度房室ブロック、洞不全症候群（洞停止など）による徐脈や心停止で起こるほか、心室頻拍・心室細動などの頻脈でも起こる。

失神をきたしうる主な不整脈

・徐脈性：完全房室ブロック、高度房室ブロック、MobitzⅡ型房室ブロック（進行時）、洞不全症候群、徐脈性心房細動、高度の洞性徐脈 ・頻脈性：心室頻拍、心室細動（QT延長症候群に伴うtorsade de pointes、Brugada症候群など）、心拍数の非常に速い上室頻拍、頻脈性心房細動（WPW症候群を伴う偽性心室頻拍など）

ペースメーカー植込みの主な適応

症状（失神など）を伴う徐脈性不整脈に加え、無症状であってもMobitzⅡ型Ⅱ度房室ブロック、高度房室ブロック、完全房室ブロックは、原則として恒久的ペースメーカー植込みの適応となる（可逆的な原因がある場合を除く）。