痛まない、でも引き込まれる―皮膚のえくぼが告げる乳癌の浸潤

乳房の症状や所見には、正常な女性でもホルモンの周期的変動によって現れるものと、癌の存在を強く示すものとがある。本問では「乳癌に最も特異的」、すなわち良性疾患や生理的変化ではほとんど見られず、乳癌であれば比較的よく見られる所見を選ぶ。 考え方の軸は次の2点である。 1）月経周期に連動して変化する症状（痛み・張り・しこり感）は、エストロゲンやプロゲステロンに対する乳腺の反応であり、正常あるいは乳腺症（乳腺の良性の増殖・変化）でよく見られる。したがって特異性は低い。 2）乳癌は周囲の組織へ浸み込むように広がる（浸潤する）ことが特徴であり、浸潤によって周囲の構造を引っ張ったり固めたりした結果として現れる所見が、癌に特異的な所見となる。 乳腺と皮膚の間には、乳腺を皮膚につなぎとめるCooper靱帯（乳房提靱帯）という線維性の束がある。癌が皮下脂肪やCooper靱帯へ浸潤すると、線維化による収縮で靱帯が短縮し、その付着部の皮膚が内側へ引き込まれる。これが皮膚のひきつれ（えくぼ症状、dimpling sign）であり、良性腫瘍では通常起こらない。よって乳房の皮膚のひきつれが正解である。

乳房の診察の流れ

問診から始め、座位での視診、座位と仰臥位（背臥位）での触診、さらに腋窩・鎖骨上窩のリンパ節触診を行う。問診で訴えの多い乳房の痛みや張りは、正常または乳腺症で見られることが多い。

乳癌を疑う主な所見

・視診：皮膚のひきつれ（えくぼ症状）、乳頭の陥凹・偏位（乳管への浸潤による牽引）、皮膚の発赤・浮腫による毛穴の目立つ皮膚（橙皮状皮膚、peau d'orange：皮膚のリンパ管が癌で詰まって起こる）、乳頭・乳輪の湿疹様のびらん（Paget病）、潰瘍形成。 ・触診：硬く、境界が不明瞭で表面が不整、可動性に乏しい無痛性の腫瘤。腫瘤上の皮膚を指で軽くつまむと、良性腫瘍では皮膚に細かいしわが寄るだけだが、癌が皮膚側（乳房提靱帯〈Cooper靱帯〉）へ浸潤していると皮膚が引き込まれてえくぼ症状が誘発されることがあり、浸潤を疑う手がかりになる。 ・乳頭分泌：一側・単一乳管からの血性分泌。 ・リンパ節：腋窩リンパ節の腫大・固着。

良性疾患との対比

・線維腺腫：若年女性に多く、境界明瞭・弾性硬・表面平滑で可動性がよい無痛性の腫瘤。皮膚のひきつれは起こさない。 ・乳腺症：30～40歳代に多く、月経周期に関連した痛み・硬結を示す。境界不明瞭な硬結として触れる。 ・乳管内乳頭腫：血性乳頭分泌の原因として頻度が高い良性腫瘍。