第一選択が使えないとき―ペニシリンアレルギーの溶連菌咽頭炎に何を出すか

所見の整理

7歳の女児に、前日夕方からの急な発熱（39.2℃）と咽頭痛がみられる。咳嗽・鼻汁といった感冒様の上気道症状を欠き、診察では白苔（膿栓・滲出物）を伴う両側扁桃腫大、イチゴ舌、圧痛を伴う前頸部リンパ節腫脹を認める。血液検査では白血球14,500/μLと増加し、好中球が87％を占め、CRPも9.2 mg/dLと上昇している。すなわち細菌感染を示唆する好中球優位の強い炎症反応である。

診断へのプロセス

小児の急性咽頭・扁桃炎で「咳がない」「38℃を超える発熱」「前頸部リンパ節の圧痛・腫脹」「扁桃の腫脹・滲出物」「3〜14歳」という条件は、A群β溶血性レンサ球菌（Streptococcus pyogenes、以下溶連菌）感染を疑う臨床スコア（Centor スコアに年齢補正を加えた McIsaac スコア）の項目をすべて満たしている。さらにイチゴ舌は溶連菌が産生する発熱毒素（外毒素）による所見として知られる。 鑑別として以下を考える。 ・川崎病: 発熱とイチゴ舌を呈しうるが、眼球結膜充血、皮疹、四肢末端の変化（硬性浮腫・紅斑）がいずれもみられず、扁桃の白苔も川崎病らしくない。 ・伝染性単核球症（EBウイルス感染）: 白苔を伴う扁桃炎と頸部リンパ節腫脹をきたすが、本例はリンパ球8％と低く異型リンパ球の記載もなく、肝脾腫やAST・ALT上昇もない。 ・アデノウイルス感染（咽頭結膜熱）: 白苔を伴う扁桃炎を起こしうるが、結膜充血を認めない。 したがって溶連菌性咽頭・扁桃炎が最も考えやすい。実臨床では咽頭ぬぐい液の迅速抗原検査や培養で確認する。なお全身の皮疹がないため猩紅熱の像ではないが、原因菌は同じである。

設問の考え方

溶連菌性咽頭炎の治療目的は、症状の早期改善と周囲への感染拡大の防止に加え、リウマチ熱などの続発症を予防することにある。第一選択はペニシリン系（アモキシシリン10日間など）だが、本例はペニシリン系で全身性蕁麻疹を起こした既往がある。蕁麻疹は即時型（IgE介在性）アレルギーを示す所見であり、同系統の再投与はアナフィラキシーを含む重篤な反応の危険があるため避ける。そこで代替薬として、溶連菌に抗菌活性があり小児に使用できる経口薬を選ぶことになり、選択肢の中ではマクロライド系が該当する。

A群溶連菌感染症の概要

A群β溶血性レンサ球菌はグラム陽性球菌で、血液寒天培地で完全溶血（β溶血）を示す。学童期（5〜15歳）の咽頭・扁桃炎の代表的な原因菌で、冬と春から初夏にかけて流行しやすい。潜伏期は2〜5日程度である。 典型像: 急な発熱、咽頭痛、扁桃の発赤・腫脹・滲出物、軟口蓋の点状出血、イチゴ舌、前頸部リンパ節の有痛性腫脹。咳・鼻汁・結膜炎などのウイルス感染らしい症状は乏しい。発熱毒素による全身の細かな紅斑（ざらざらした感触）を伴えば猩紅熱と呼ぶ。

診断

咽頭ぬぐい液の迅速抗原検査（特異度は高い）または咽頭培養で確認する。ASO（抗ストレプトリジンO抗体）やASK は感染後に遅れて上昇するため、急性期の診断には用いず、続発症を診断する際に過去の感染の証拠として用いる。

抗菌薬の選択

・第一選択: ペニシリン系（アモキシシリン10日間など）。 ・ペニシリンアレルギーがあるとき: アレルギーが軽度で遅発型なら第一世代などのセフェム系も候補になる。即時型（蕁麻疹、血管性浮腫、アナフィラキシーなど）の場合はβラクタム系全体を避け、マクロライド系（クラリスロマイシン10日間、アジスロマイシン5日間など）やクリンダマイシンを用いる。 ・マクロライド耐性株が国内で多いことに注意する。

治療の意義

十分な期間の抗菌薬投与により、リウマチ熱の発症を予防できる。一方、急性糸球体腎炎については抗菌薬で確実に予防できるとは言えず、治癒後も経過観察が必要となる（続発症は次問で扱う）。