抗菌薬だけでは終わらない―脳梗塞後の肺炎で「飲み込む力」を確かめる理由

所見の整理

・82歳の高齢男性で、1年前に脳梗塞の既往がある。 ・最近、食事中に時々むせる（嚥下障害を示唆する症状）。 ・10日前から右側胸部痛、3日前から38.2℃の発熱。 ・呼吸数24/分、脈拍124/分と頻呼吸・頻脈があり、血圧は110/66 mmHgで保たれている。 ・右下肺野で呼吸音が減弱し、胸部エックス線写真で右下肺野に浸潤影がある。 ・白血球16,500/μLで好中球優位（桿状核＋分葉核で90％）、CRP 19.2 mg/dLと強い炎症反応。 ・身長157 cm、体重46 kgでBMIは約18.7と、やせ気味である。

診断へのプロセス

発熱、強い炎症反応、局所の呼吸音減弱と浸潤影から、右下葉の細菌性肺炎と考えられる。そのうえで、脳梗塞後であること、食事中のむせがあることから、口腔内・咽頭の細菌を含む分泌物や食物を気道へ誤って吸い込むこと（誤嚥）が背景にあると推定でき、嚥下性肺炎（誤嚥性肺炎）と診断するのが自然である。右主気管支は左より太く、気管からの分岐角度が急峻（垂直に近い）なため、誤嚥物は右肺、特に座位・立位では右下葉に入りやすい。本例の病変部位もこれに合致する。なお、右下肺野の呼吸音減弱と胸痛からは、肺炎に伴う胸水（肺炎随伴性胸水や膿胸）の合併にも注意が必要である。

設問の考え方

問われているのは「病原体を特定する検査」でも「肺炎の重症度を測る検査」でもなく、「この患者の病態を評価する」検査である。誤嚥性肺炎の病態の本質は、嚥下機能の低下によって誤嚥が起こることにある。抗菌薬で今回の肺炎を治療しても、嚥下障害が残っていれば肺炎を繰り返す。したがって、誤嚥の原因である嚥下機能を評価し、食事形態の調整や嚥下リハビリテーション、口腔ケアなどの再発予防策につなげることが最も重要となる。

誤嚥性肺炎（嚥下性肺炎）の概要

口腔・咽頭の分泌物や食物、逆流した胃内容物が気道に入ることで生じる肺炎である。高齢者の肺炎の多くに誤嚥が関与するとされ、高齢化とともに重要性が増している。

誤嚥の種類

・顕性誤嚥：食事中のむせなど、症状として明らかな誤嚥。 ・不顕性誤嚥：睡眠中などにむせを伴わずに唾液などを少量ずつ誤嚥するもの。高齢者の誤嚥性肺炎ではこちらが重要で、むせがないからといって誤嚥を否定できない。

危険因子

・脳血管障害（特に大脳基底核の病変）、Parkinson病、認知症などの神経疾患 ・加齢、寝たきり、意識障害、鎮静薬の使用 ・胃食道逆流、経管栄養 ・口腔衛生の不良 大脳基底核の障害ではドパミン産生が低下し、咽頭・気道でのサブスタンスPが減少して嚥下反射と咳反射がともに低下することが、不顕性誤嚥の機序として知られる。

起炎菌

口腔内常在菌である嫌気性菌（Peptostreptococcus属、Prevotella属、Fusobacterium属など）と、肺炎球菌や口腔レンサ球菌などの混合感染が多い。嫌気性菌をカバーするため、スルバクタム・アンピシリンなどのβラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系薬がよく用いられる。

好発部位

右主気管支は左に比べて太く短く、分岐角度が急なため、誤嚥物は右肺に入りやすい。座位・立位では下葉（特に右下葉）、臥位では上葉後区（S2）や下葉上区（S6）など背側の区域に生じやすい。

主な嚥下機能評価法

・反復唾液嚥下テスト（RSST）：30秒間の空嚥下回数を数え、3回未満を異常とする。 ・改訂水飲みテスト（MWST）：3 mLの冷水を嚥下させ、嚥下の有無・むせ・呼吸の変化で評価する。 ・水飲みテスト：30 mLの水を飲ませ、むせの有無や所要時間をみる。 ・嚥下造影検査（VF）：造影剤を含む検査食をエックス線透視下で嚥下させ、誤嚥の有無や嚥下の各相を観察する。 ・嚥下内視鏡検査（VE）：経鼻的に内視鏡を挿入し、咽頭・喉頭の状態や食塊の残留、誤嚥をみる。ベッドサイドでも施行できる。

再発予防

口腔ケア、食形態の工夫（とろみ付けなど）、食事時の姿勢調整（頸部前屈など）、嚥下訓練、食後しばらく座位を保つことなどが有効である。ACE阻害薬（サブスタンスPの分解を抑え、咳反射を改善する）が誤嚥予防に有用とする報告もある。