人間ドックで見つかった「おとなしい」前立腺癌―低リスク限局癌の根治療法を選ぶ
第105回医師国家試験 D問題 第51問
国試問題にチャレンジ
67歳の男性。人間ドックで血中PSA値の異常を指摘され来院した。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。身長167 cm，体重65 kg。体温36.2℃。呼吸数14/分。脈拍72/分，整。血圧148/80 mmHg。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。直腸指診でクルミ大の前立腺を触知するが，硬結を認めない。尿所見：蛋白（－），糖（－），沈渣に赤血球と白血球とを認めない。血液所見：赤血球480万，Hb 15.0 g/dL，Ht 45％，白血球6,600，血小板23万。PSA 6.8 ng/mL（基準4.0以下）。前立腺生検で高分化型の前立腺癌を認める。腹部造影CTでリンパ節腫大を認めない。骨シンチグラフィで異常集積を認めない。患者は治療を希望している。 治療法として適切なのはどれか。2つ選べ。
- a.抗癌化学療法
- b.密封小線源治療
- c.前立腺全摘除術
- d.経尿道的前立腺切除術
- e.インターフェロンα投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
PSA高値を契機に針生検で見つかり、直腸指診や画像で指摘できない前立腺癌はT1cに相当し、リンパ節・遠隔転移がなければ限局性前立腺癌です。PSA 10 ng/mL未満、Gleasonスコア6以下、T1〜T2aを満たせば低リスクと判断し、期待余命が十分あって治療を希望する場合は、前立腺全摘除術または放射線治療（外照射や密封小線源治療）による根治療法を選びます。低リスクでは監視療法も選択肢ですが、本人が治療を望めば根治療法の適応となります。TURPは前立腺肥大症の手術、インターフェロンαは腎細胞癌の旧来の治療、化学療法は去勢抵抗性癌や転移癌が対象であり、ホルモン療法も根治療法ではありません。病期とリスク、年齢・期待余命を組み合わせて治療を選ぶ考え方は、前立腺癌に限らず癌診療全般の基本となります。
解答・解説
正解はb, cです
所見の整理
67歳の男性で、自覚症状はなく、人間ドックのPSA（前立腺特異抗原）高値をきっかけに受診している。直腸指診では前立腺はクルミ大（正常大）で硬結を触れない。PSAは6.8 ng/mLと軽度上昇（いわゆるグレーゾーンの4〜10 ng/mL）にとどまる。前立腺生検で高分化型の前立腺癌が証明され、造影CTでリンパ節腫大なし、骨シンチグラフィで骨転移を示す異常集積なしである。
病期とリスクの判断
直腸指診で腫瘍を触知せず、PSA高値を契機とした針生検で初めて見つかった癌は、TNM分類でT1c（触知不能・画像で指摘できない癌）に相当する。リンパ節転移（N）も遠隔転移（M）もないため、T1cN0M0の限局性前立腺癌と判断できる。 限局性前立腺癌では、再発・進行の危険度を推定するリスク分類（D'Amico分類やNCCN分類など）で治療方針を決める。代表的な低リスクの条件は「PSA 10 ng/mL未満、Gleasonスコア6以下（高分化）、臨床病期T1〜T2a」であり、本例はこれをすべて満たす低リスク癌である。
治療方針の考え方
限局性前立腺癌で、期待余命が十分（おおむね10年以上）ある患者に対する根治療法の柱は、手術（根治的前立腺全摘除術）と放射線治療（外照射、または密封小線源治療）の二つである。低リスクでは密封小線源治療を単独で行っても根治が期待できる。67歳で合併症のない本例は期待余命が長く、根治療法の良い適応となる。 低リスク癌では、すぐに治療せずPSA測定や再生検で厳重に経過を追う監視療法（active surveillance）も選択肢となるが、本例では患者自身が治療を希望しているため、根治療法の中から選ぶことになる。
選択肢考察
- ×a. 抗癌化学療法
前立腺癌に用いられる代表的な抗癌薬はドセタキセルやカバジタキセルなどのタキサン系薬であるが、その対象はホルモン療法が効かなくなった去勢抵抗性前立腺癌や、転移を有する進行癌（ホルモン療法と併用）である。転移のない低リスクの限局癌に化学療法を行う根拠はなく、根治も期待できないため不適切である。
- ○b. 密封小線源治療
ヨウ素125（125I）などの放射性物質を封入した小さな線源（シード）を、経会陰的に前立腺内へ多数永久挿入し、組織内から照射する放射線治療である（ブラキセラピーとも呼ぶ）。前立腺に高線量を集中させつつ直腸や膀胱への線量を抑えられ、入院期間も短い。低リスクの限局性前立腺癌では単独治療で手術と同等の根治性が期待できるため、本例に適切である。なお中リスク以上では外照射やホルモン療法との併用が考慮される。
- ○c. 前立腺全摘除術
前立腺と精嚢を一塊として摘出し、膀胱頸部と尿道を吻合する根治手術であり、限局性前立腺癌に対する標準的な根治療法である。開腹手術のほか、現在はロボット支援腹腔鏡下手術が広く行われている。期待余命が長く全身状態の良い本例は良い適応である。主な合併症として尿失禁と勃起障害がある。
- ×d. 経尿道的前立腺切除術
経尿道的前立腺切除術（TURP）は、尿道側から内視鏡で前立腺の内腺（移行域）を削り取り、尿道の通過障害を改善する手術で、前立腺肥大症に対する術式である。前立腺癌の多くは辺縁域（外腺）から発生し、TURPでは前立腺を部分的にしか切除できないため根治療法にならない。本例は排尿症状もなく、適応はない。
- ×e. インターフェロンα投与
インターフェロンαは、かつて転移性腎細胞癌に対するサイトカイン療法として用いられた薬剤である（現在は分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬が主体）。前立腺癌に対して有効性は示されておらず、適応はない。
前立腺癌の診断の流れ
PSA高値や直腸指診での硬結を契機に、MRIで病変を評価したうえで経直腸的または経会陰的な前立腺針生検を行い、病理学的に確定する。悪性度はGleasonスコア（最も多い組織パターンと二番目に多いパターンの合計、実際上6〜10）で評価し、数値が高いほど悪性度が高い。確定後、CT（リンパ節・内臓転移）と骨シンチグラフィ（骨転移）で病期を決める。前立腺癌は造骨性の骨転移を起こしやすい。
限局性前立腺癌のリスク分類（代表例）
・低リスク：PSA 10 ng/mL未満、かつGleasonスコア6以下、かつT1〜T2a ・中リスク：PSA 10〜20 ng/mL、またはGleasonスコア7、またはT2b（〜T2c） ・高リスク：PSA 20 ng/mL超、またはGleasonスコア8以上、またはT2c〜T3a以上 （分類体系により境界は多少異なる）
病期・状態別の治療の整理
・限局癌（低リスク）：監視療法、前立腺全摘除術、放射線治療（外照射または密封小線源治療単独） ・限局癌（中〜高リスク）：前立腺全摘除術、外照射（必要に応じて小線源併用やホルモン療法併用） ・局所進行癌：外照射＋ホルモン療法など ・転移癌：ホルモン療法（アンドロゲン除去療法：LH-RHアゴニスト／アンタゴニスト、外科的去勢、抗アンドロゲン薬）が基本。近年は新規アンドロゲン受容体経路阻害薬やドセタキセルの早期併用も行われる ・去勢抵抗性癌：新規ホルモン薬（エンザルタミド、アビラテロンなど）、ドセタキセル・カバジタキセルなど ・高齢で期待余命が短い低リスク癌：経過観察（watchful waiting）も選択肢 ホルモン療法は多くの症例で長期間効果を示すが、根治を目的とした治療ではない点に注意する。
POINT
・PSA 10 ng/mL未満、高分化（Gleason 6以下）、T1c〜T2a、N0M0は低リスク限局性前立腺癌 ・限局性前立腺癌の根治療法は前立腺全摘除術と放射線治療（外照射・密封小線源治療） ・低リスクでは監視療法も選択肢だが、治療希望があれば根治療法を選ぶ ・TURPは前立腺肥大症の手術、インターフェロンαは腎細胞癌の旧来の治療、化学療法は去勢抵抗性・転移癌が対象