風邪薬のあとの目の充血と口のただれ―標的様紅斑が告げる重症薬疹SJS・TEN

所見の整理

・10日前からの微熱と咽頭痛に対し、イブプロフェンを含む市販の感冒薬を内服：原因薬剤となりうる非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を内服している。先行する上気道感染（ウイルスやマイコプラズマ）も発症の引き金になりうる。 ・3日前から顔面と体幹に紅斑：内服開始から数日〜2週間程度で出現しており、薬疹として矛盾しない時間経過である。 ・眼球結膜の充血と口腔粘膜のびらん：皮膚だけでなく、眼・口唇・口腔といった複数の粘膜が障害されている。 ・38.2℃の発熱：全身症状を伴う。 ・体幹の紅斑の一部が標的様で、中央に水疱を形成：表皮が壊死して剥がれかけていることを示す。

診断へのプロセス

発熱と発疹をきたす疾患には、薬疹、ウイルス感染症（麻疹、風疹など）、細菌感染症（ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群など）がある。本例では発症前にNSAIDsを含む薬剤を内服しており、まず薬疹を考える。 薬疹のなかで、①高熱などの全身症状、②眼・口腔など複数部位の粘膜病変、③標的様の紅斑や水疱・びらんといった表皮の壊死を示す皮疹、の3つを伴うものは重症薬疹であり、Stevens-Johnson症候群（SJS）と中毒性表皮壊死症（toxic epidermal necrolysis：TEN）が該当する。両者は同一の病態スペクトラム上にある疾患で、主に水疱・びらん（表皮剥離）の面積で区別される。わが国の診断基準では体表面積の10%未満をSJS、10%以上をTENとする。 本例は問題文から表皮剥離の範囲がわからず、どちらとも決められない。またSJSは発症早期に急速にTENへ進展することがある。したがって、「考えられる疾患」としては両方を挙げることになる。

臨床上の注意

SJS・TENはいずれも死亡率が高く、眼の後遺症（視力障害、ドライアイ、瞼球癒着）を残すことがある。原因と疑われる薬剤をすぐに中止し、入院のうえ全身管理と早期治療を行う必要がある。

SJSとTENの位置づけ

・SJSとTENは、薬剤などを契機に細胞傷害性T細胞などが表皮細胞のアポトーシス（細胞死）を大量に引き起こす同一スペクトラムの疾患である。表皮剥離が体表面積の10%未満をSJS、10%以上をTENとする（国際的には10〜30%をSJS/TENオーバーラップとする分類もある）。 ・かつてSJSは多形滲出性紅斑の重症型（EM major）とみなされ、「多形滲出性紅斑→SJS→TEN」と連続して進展すると説明されていた。現在は、典型的な3層構造の標的病変が四肢に多いEM（単純ヘルペス感染などが誘因となることが多い）と、非典型的な平坦な標的様紅斑が体幹に多いSJS・TENとは別の病態として区別されている。

臨床像

・原因：薬剤が大部分を占める（抗菌薬、NSAIDs・解熱鎮痛薬、抗てんかん薬、アロプリノール、総合感冒薬など）。原因薬剤の内服開始から数日〜数週（多くは4週以内）で発症する。マイコプラズマなどの感染症も原因になる。 ・前駆症状：発熱、咽頭痛、倦怠感など感冒に似た症状で始まることが多く、その治療に使った感冒薬が原因となる場合もある。 ・皮膚：紅斑、標的様紅斑、水疱、びらん。Nikolsky現象陽性。 ・粘膜：眼（結膜充血、偽膜形成、角膜上皮欠損）、口唇の血痂・びらん、口腔・外陰部のびらん。眼病変は失明やドライアイなどの後遺症の原因となるため、眼科での早期評価が必要である。 ・病理：表皮の全層にわたる壊死（表皮細胞の広範な壊死）。 ・予後：死亡率はSJSで数%、TENでは20〜30%程度に達するとされる。敗血症や多臓器不全が主な死因である。

治療

・原因と疑われる薬剤をすべて中止する。 ・入院のうえ、熱傷に準じた皮膚処置、輸液・栄養管理、感染対策を行う。 ・早期からの副腎皮質ステロイド全身投与（重症例ではステロイドパルス療法）が基本となり、効果不十分例には免疫グロブリン大量静注療法（IVIG）や血漿交換療法を組み合わせる。 ・眼病変には眼科的な局所治療を早期から行う。

薬疹の主な病型

・播種状紅斑丘疹型（最も多い）、多形紅斑型、固定薬疹、苔癬型、光線過敏型、蕁麻疹型、SJS、TEN、薬剤性過敏症症候群（DIHS。抗てんかん薬などで発症し、HHV-6の再活性化を伴う）など。