待てる感染、待てない感染―「命」と「閉鎖腔」で見抜く緊急手術の適応

正解はb, d, eです

選択肢考察

1. ×a.  蜂巣炎〈蜂窩織炎〉

   蜂巣炎は真皮深層から皮下脂肪組織に広がる急性の細菌感染症で、主な起炎菌は黄色ブドウ球菌やA群β溶血性レンサ球菌である。局所の発赤・腫脹・熱感・圧痛を呈するが、患部の安静・挙上と抗菌薬投与（βラクタム系など）でほとんどが改善するため、原則として保存的に治療する。ただし、膿瘍を形成した場合には切開排膿を行うことがある。また、疼痛が見た目の所見に比べて著しく強い、皮膚が紫斑・水疱・壊死に変化する、急速に拡大する、全身状態が悪化するといった所見が出てきた場合は、壊死性筋膜炎への移行や誤診を疑い、直ちに外科的評価を行う必要がある。

2. ○b.  壊死性筋膜炎

   壊死性筋膜炎は浅筋膜（皮下組織と筋層の間の膜）に沿って細菌感染が急速に進展し、周囲組織を壊死させる重症軟部組織感染症である。A群β溶血性レンサ球菌（Streptococcus pyogenes）による単独感染や、嫌気性菌を含む複数菌の混合感染が原因となり、糖尿病・肝硬変・免疫不全などが危険因子となる。感染部位は血栓による血流障害で壊死に陥るため抗菌薬が届かず、抗菌薬単独では進行を止められない。治療が遅れると敗血症性ショックや多臓器不全に至り、死亡率は高い。したがって疑った時点で速やかに外科的デブリドマン（壊死組織の広範な切除）を行い、広域抗菌薬の投与と全身管理を並行する。必要に応じてデブリドマンを繰り返し、四肢では切断に至ることもある。まさに緊急手術の代表的適応である。

3. ×c.  Brodie骨膿瘍

   Brodie骨膿瘍は亜急性～慢性に経過する限局性の骨髄炎で、小児～若年者の長管骨の骨幹端（特に脛骨遠位・近位、大腿骨）に好発する。起炎菌は黄色ブドウ球菌が多いが、弱毒菌であったり宿主の抵抗力が保たれていたりするため、膿瘍の周囲を硬化した骨が取り囲んで病変が限局する。全身症状は乏しく、夜間や運動後に増悪する局所の鈍痛が主症状である。単純X線では骨幹端に周囲が骨硬化縁で囲まれた円形～楕円形の透亮像を示す。治療は抗菌薬投与を行い、改善しない場合や再発を繰り返す場合に病巣掻爬術を行うが、いずれも待機的に計画するもので緊急手術の対象ではない。

4. ○d.  手の化膿性腱鞘炎

   手指の屈筋腱腱鞘は閉鎖腔であり、刺創などから細菌が侵入すると膿が貯留して腱鞘内圧が上昇する。すると腱への血流が障害され、腱の壊死、腱と腱鞘の癒着が短期間で生じ、指の運動機能が永続的に失われる。また母指・小指の腱鞘は手掌の滑液包（橈側・尺側滑液包）とつながっているため、感染が手掌・前腕へ波及することもある（馬蹄形膿瘍）。臨床的にはKanavelの4徴候（①指全体の紡錘状腫脹、②指の軽度屈曲位保持、③腱鞘に沿った圧痛、④他動伸展時の激痛）が診断の手がかりとなる。発症ごく早期であれば抗菌薬と安静で経過をみることもあるが、診断が確定した症例では速やかに腱鞘の切開・排膿・洗浄を行い、抗菌薬を併用することが原則であり、緊急手術の適応である。

5. ○e.  乳児化膿性股関節炎

   乳児の股関節に細菌感染が起こると、関節内に膿が貯留して関節内圧が上昇する。乳児の大腿骨頭は大部分が軟骨でできており血流も乏しいため、内圧上昇による大腿骨頭への血流障害（骨頭壊死）や、蛋白分解酵素による関節軟骨の破壊が短時間で進む。さらに関節包が伸展されて病的脱臼を起こしたり、骨端線（成長軟骨板）が障害されて脚長差などの成長障害を残したりする。乳児は症状の訴えがなく、おむつ交換時に泣く、患肢を動かさない（仮性麻痺）、股関節の屈曲・外転・外旋位保持といった所見で気づかれることが多いため発見が遅れやすい。後遺症を防ぐには、診断がつき次第、緊急に関節切開による排膿・洗浄（ドレナージ）を行い、抗菌薬を投与することが必要である。