寝たきり・ステロイド過剰・酸を出せない腎―尿路結石を生む「カルシウムの流れ」を読む
第105回医師国家試験 D問題 第18問
国試問題にチャレンジ
尿路結石症の危険因子はどれか。3つ選べ。
- a.糖尿病
- b.長期臥床
- c.悪性腎硬化症
- d.Cushing症候群
- e.尿細管性アシドーシス
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
尿路結石は尿中成分の過飽和によって生じ、日本では大部分がカルシウム含有結石であるため、高カルシウム尿症や低クエン酸尿症を起こす病態が重要な危険因子となります。長期臥床は廃用性の骨吸収亢進と尿の停滞により、Cushing症候群はコルチゾール過剰による骨吸収優位と尿細管でのカルシウム再吸収低下により、高カルシウム尿症をきたします。遠位型尿細管性アシドーシスは、高カルシウム尿症・低クエン酸尿症・アルカリ尿が重なり、結石や腎石灰化症を起こしやすくなります。一方、悪性腎硬化症は結石成分を増やさず、糖尿病は尿酸結石との関連が指摘されるものの古典的な危険因子ではありません。結石形成の4条件（成分の増加、抑制物質の減少、尿の濃縮・停滞、pHの偏り）から考える習慣は、危険因子の判定だけでなく再発予防の指導にも役立ちます。
解答・解説
正解はb, d, eです
尿路結石は、尿中に溶けている成分（カルシウム、シュウ酸、リン酸、尿酸、シスチンなど）が溶けきれなくなって（過飽和）結晶として析出し、それが成長・凝集することで形成される。日本の尿路結石の約80〜90%はカルシウム含有結石（シュウ酸カルシウム、リン酸カルシウム）である。 結石ができやすくなる条件は、次の4つに整理すると考えやすい。 1. 結石成分の尿中排泄が増える：高カルシウム尿症、高シュウ酸尿症、高尿酸尿症、シスチン尿症など 2. 結石形成を抑える物質が減る：尿中クエン酸（カルシウムと結合して溶かしておく）やマグネシウムの低下 3. 尿が濃くなる・停滞する：脱水、尿量減少、尿路の通過障害、尿路感染（ウレアーゼ産生菌によるリン酸マグネシウムアンモニウム結石） 4. 尿のpHが偏る：酸性尿では尿酸結石・シスチン結石、アルカリ尿ではリン酸カルシウム結石やリン酸マグネシウムアンモニウム結石ができやすい 本問では、各選択肢の病態が上記のどれかにつながるか、特に高カルシウム尿症や低クエン酸尿症を起こすかを考えればよい。長期臥床とCushing症候群は骨からのカルシウム動員により高カルシウム尿症を起こし、尿細管性アシドーシスは高カルシウム尿症・低クエン酸尿症・アルカリ尿を起こすため、いずれも危険因子である。
選択肢考察
- ×a. 糖尿病
糖尿病は、高カルシウム尿症や低クエン酸尿症を直接起こす病態ではなく、尿路結石の古典的な危険因子としては扱われない。なお近年は、肥満・インスリン抵抗性・糖尿病などのメタボリックシンドロームでは尿のpHが低くなりやすく、尿酸結石との関連が指摘されている。しかし本問で問われている典型的な危険因子（長期臥床、Cushing症候群、尿細管性アシドーシス）と比べると関係は間接的であり、正解には含まれない。
- ○b. 長期臥床
骨は体重負荷や運動による刺激で骨形成が維持されている。長期臥床で骨に荷重がかからなくなると骨吸収が亢進し（廃用性骨萎縮）、骨からカルシウムとリンが血中へ動員される。その結果、尿中へのカルシウム・リン排泄が増加（高カルシウム尿症）し、結石成分が過飽和となりやすい。さらに臥床では尿が腎盂や腎杯に停滞しやすく、尿路感染や飲水量の減少も加わりやすいため、尿路結石の危険因子となる。
- ×c. 悪性腎硬化症
悪性腎硬化症は、悪性高血圧（拡張期血圧が著しく高く、眼底出血・乳頭浮腫などを伴う）によって腎の細動脈にフィブリノイド壊死や内膜の著明な肥厚（onion-skin lesion）が起こり、急速に腎機能が低下する病態である。腎不全の原因にはなるが、尿中の結石成分を増やしたり尿の停滞を起こしたりするものではなく、尿路結石の危険因子ではない。
- ○d. Cushing症候群
Cushing症候群ではコルチゾールが過剰となる。コルチゾール（糖質コルチコイド）は骨芽細胞の働きを抑えて骨形成を低下させ、骨吸収を相対的に亢進させるため、骨粗鬆症を起こすとともに骨から血中へのカルシウム動員を増やす。また腸管からのカルシウム吸収を抑制し、腎尿細管でのカルシウム再吸収も減少させる。これらの結果、尿中カルシウム排泄が増加（高カルシウム尿症）し、カルシウム結石ができやすくなる。
- ○e. 尿細管性アシドーシス
尿細管性アシドーシス（renal tubular acidosis：RTA）は、尿細管での酸（H⁺）の排泄や重炭酸イオンの再吸収が障害され、代謝性アシドーシスをきたす病態である。特に遠位型（1型）RTAで尿路結石が多い。機序は次のとおりである。1. アシドーシスを緩衝するため骨からカルシウムが溶け出し、さらに尿細管でのカルシウム再吸収も低下して高カルシウム尿症となる。2. アシドーシスでは近位尿細管でのクエン酸再吸収が亢進し、結石形成を抑えるクエン酸の尿中排泄が低下する。3. 遠位型では尿を十分に酸性化できず尿のpHが高く保たれるため、リン酸カルシウムが析出しやすい。これらにより結石や腎石灰化症（腎実質へのカルシウム沈着）を起こす。
尿路結石の主な危険因子
・高カルシウム尿症：原発性副甲状腺機能亢進症、長期臥床、Cushing症候群・ステロイド長期投与、ビタミンD過剰、サルコイドーシス、特発性高カルシウム尿症、遠位型尿細管性アシドーシス ・高尿酸尿症：痛風、高尿酸血症、プリン体の過剰摂取、腫瘍崩壊（化学療法） ・高シュウ酸尿症：シュウ酸を多く含む食品（ほうれん草、紅茶など）の過剰摂取、Crohn病・小腸切除後（腸管性高シュウ酸尿症）、原発性高シュウ酸尿症 ・低クエン酸尿症：尿細管性アシドーシス、慢性下痢、低カリウム血症 ・その他：脱水・尿量減少、尿路通過障害（水腎症、前立腺肥大症など）、尿路感染（ウレアーゼ産生菌、特にProteus属）、シスチン尿症、動物性蛋白質や塩分の過剰摂取、肥満
尿細管性アシドーシスの病型
・1型（遠位型）：H⁺分泌障害。尿を酸性化できず尿pHは5.5以上となる。高カルシウム尿症、低クエン酸尿症から尿路結石・腎石灰化症が多い。低カリウム血症を伴う。 ・2型（近位型）：重炭酸イオンの再吸収障害。Fanconi症候群に伴うことが多い。結石は1型ほど多くない。 ・4型：アルドステロンの作用不足による。高カリウム血症を伴う。
再発予防
十分な飲水（1日尿量2L以上を目標）、塩分・動物性蛋白質の過剰摂取を控える、カルシウムは極端に制限しない（腸管でシュウ酸と結合して吸収を抑えるため）、低クエン酸尿症にはクエン酸製剤を用いる、などが基本である。
POINT
・尿路結石の多くはカルシウム結石であり、高カルシウム尿症をきたす病態が重要な危険因子である。 ・長期臥床とCushing症候群は骨吸収亢進などにより高カルシウム尿症を起こす。 ・遠位型尿細管性アシドーシスは高カルシウム尿症・低クエン酸尿症・アルカリ尿により結石を作りやすい。 ・そのほか原発性副甲状腺機能亢進症、痛風、脱水、尿路感染、尿路通過障害も危険因子である。