入れ替えられた「らしさ」を見抜け―原発性免疫不全症候群の決め手となる所見

正解はb, dです

選択肢考察

1. ×a.  慢性肉芽腫症 ―― 好中球遊走能低下

   誤り。慢性肉芽腫症（CGD）は、食細胞の NADPH オキシダーゼ（活性酸素を作る酵素複合体）の構成蛋白に遺伝子異常があり、スーパーオキシドや過酸化水素などの活性酸素を産生できない疾患である。好中球は感染部位へ正常に遊走し、細菌を正常に貪食できるが、貪食した菌を殺菌できない。つまり障害されているのは「殺菌能」であり、「遊走能」は保たれている。 自らカタラーゼを持つ菌（黄色ブドウ球菌、Serratia、Burkholderia、Aspergillus などの真菌）は、菌自身が作る過酸化水素を分解してしまうため、宿主が活性酸素を作れないと殺菌が成立せず、重い感染や肉芽腫形成を繰り返す。診断には NBT（ニトロブルーテトラゾリウム）還元試験や、フローサイトメトリーによる DHR（ジヒドロローダミン）試験が用いられる。好中球の遊走能が低下する代表的疾患は、白血球接着不全症や Chédiak-Higashi 症候群である。

2. ○b.  DiGeorge症候群 ―― 新生児テタニー

   正しい。DiGeorge症候群は、多くが染色体 22q11.2 領域の微細欠失によって起こり、胎生期の第3・第4咽頭嚢の発生が障害される。第3咽頭嚢からは胸腺と下副甲状腺が、第4咽頭嚢からは上副甲状腺が生じるため、胸腺低形成（T細胞の減少による細胞性免疫不全）と副甲状腺低形成が同時に起こる。 副甲状腺ホルモン（PTH）が不足すると低カルシウム血症となり、神経・筋の興奮性が高まって、新生児期にテタニー（手足のけいれん性の筋収縮）や痙攣として発症することが多い。したがって、新生児テタニーは DiGeorge 症候群を疑うきっかけとなる代表的所見である。

3. ×c.  Wiskott-Aldrich症候群 ―― 運動失調

   誤り。Wiskott-Aldrich症候群（WAS）は WAS 遺伝子の異常による X 連鎖劣性遺伝の疾患で、男児に発症する。三主徴は「湿疹」「血小板減少（血小板が小さいことが特徴）」「易感染性」である。T細胞とB細胞の両方の機能が障害され、血清 IgM の低下と IgA・IgE の上昇がみられることが多い。自己免疫疾患や悪性リンパ腫の合併も多い。運動失調は WAS の所見ではない。 運動失調を伴う免疫不全症は、毛細血管拡張性運動失調症（ataxia-telangiectasia、Louis-Bar 症候群）である。この疾患は、小脳性の運動失調、眼球結膜などの毛細血管拡張、IgA や IgG2 の低下を特徴とする。

4. ○d.  Chédiak-Higashi症候群 ―― ペルオキシダーゼ陽性巨大顆粒

   正しい。Chédiak-Higashi症候群は、リソソームへの蛋白輸送を調節する LYST 遺伝子の異常による常染色体劣性遺伝の疾患である。リソソームやそれに関連する顆粒が異常に融合して巨大化するため、好中球などの細胞質内にペルオキシダーゼ陽性の巨大顆粒がみられる。これが本症の最も特徴的な検査所見である。 好中球は細菌を貪食できるが、顆粒の内容物を貪食胞へうまく送り込めないため殺菌能が低下する。好中球の遊走能も低下する。メラノソーム（メラニン色素を作る顆粒）も異常になるため、部分白子症（皮膚・毛髪・眼の色素が薄い状態）を伴う。NK細胞の機能低下、出血傾向、末梢神経障害などもみられる。経過中に血球貪食性リンパ組織球症に似た「促進期」に移行することがあり、根治には造血幹細胞移植が必要である。

5. ×e.  X連鎖無ガンマグロブリン血症 ―― アデノシンデアミナーゼ欠損

   誤り。X連鎖無ガンマグロブリン血症（XLA、Bruton 型無ガンマグロブリン血症）の原因は、B細胞の分化に必要な Bruton 型チロシンキナーゼ（BTK）の遺伝子異常である。プレB細胞から成熟B細胞への分化が止まるため、末梢血の成熟B細胞がほとんどなく、すべてのクラスの免疫グロブリンが著しく低下する。T細胞は正常である。母体から移行した IgG が減る生後6か月頃から、肺炎球菌やインフルエンザ菌などによる細菌感染を繰り返す。治療は免疫グロブリンの定期補充である。 アデノシンデアミナーゼ（ADA）欠損は、常染色体劣性遺伝の重症複合免疫不全症（SCID）の原因の一つである。ADA が欠けると、プリン代謝の中間産物（デオキシアデノシンや dATP）がリンパ球内に蓄積してリンパ球を傷害し、T細胞・B細胞・NK細胞がいずれも減少する。