熱は腎から、足は腰椎から―前立腺癌が引き起こす2つの合併症を見抜く
第105回医師国家試験 B問題 第59問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，59～61の問いに答えよ。 81歳の男性。発熱と歩行困難とを主訴に救急外来を受診した。 現病歴：5か月前から排尿困難を自覚し，1か月前から腰痛が出現した。1週前から歩行困難となり，食思不振と発熱とを認めた。 既往歴：50歳時から高血圧症のため降圧薬を服用している。 生活歴：喫煙は20本/日を60年間。飲酒は機会飲酒。 現症：意識は清明。身長161 cm，体重48 kg。体温38.0℃。脈拍84/分，整。血圧156/84 mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。上腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。下腹部正中は小児頭大に膨隆している。両側腰背部（肋骨脊柱角）に叩打痛を認める。直腸指診で表面不整で腫大した石様硬の前立腺を触知し，圧痛を認めない。陰嚢と陰茎とに異常を認めない。両下肢の感覚鈍麻と筋力低下とを認め，立つことができない。膝蓋腱反射は消失している。 検査所見：尿所見：蛋白1＋，糖（－），沈渣に赤血球10～20/1視野，白血球多数/1視野。血液所見：赤血球257万，Hb 7.8 g/dL，Ht 24％，白血球9,200，血小板11万。血液生化学所見：血糖96 mg/dL，総蛋白6.1 g/dL，アルブミン3.1 g/dL，尿素窒素28 mg/dL，クレアチニン1.8 mg/dL， 尿酸6.4 mg/dL，総コレステロール150 mg/dL，トリグリセリド68 mg/dL，総ビリルビン0.3 mg/dL，直接ビリルビン0.1 mg/dL，AST 20 IU/L，ALT 12 IU/L，LD 240 IU/L（基準176～353），ALP 562 IU/L（基準115～359），Na 135 mEq/L，K 4.5 mEq/L，Cl 107 mEq/L。CRP 5.8 mg/dL。
主訴の発熱と歩行困難とに関連する変化が起きているのはどれか。2つ選べ。
- a.肺
- b.腎臓
- c.腰椎
- d.膀胱
- e.大腿骨
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
表面不整で石様硬の前立腺は前立腺癌を強く疑わせる所見で、進行すると尿路と骨の両方に合併症を起こします。下部尿路閉塞による慢性尿閉で尿がうっ滞すると上行性に急性腎盂腎炎を生じ、発熱、両側の肋骨脊柱角叩打痛、膿尿、水腎症による腎機能低下がみられますが、膀胱の拡張そのものは発熱の直接原因ではありません。一方、前立腺癌は脊椎、とくに腰椎への造骨性転移が多く、肝胆道系酵素を伴わないALP上昇が手がかりとなり、腰椎レベルで馬尾が圧迫されると両下肢の弛緩性麻痺と腱反射消失を来します。脊髄・馬尾圧迫は腫瘍学的緊急症であり、尿閉の解除とあわせて迅速な対応が必要です。主訴ごとに原因部位を解剖と病態から対応づける考え方は、多彩な症状を示す担癌患者の診療で欠かせない視点です。
解答・解説
正解はb, cです
所見の整理
81歳の男性で、長期間の重喫煙歴がある。経過は、5か月前からの排尿困難 → 1か月前からの腰痛 → 1週前からの歩行困難・食思不振・発熱、という順に進んでいる。 ・下部尿路：下腹部正中が小児頭大に膨隆している。これは尿が排出されずに膀胱が大きく拡張した状態（慢性尿閉）を示す。 ・前立腺：直腸指診で、表面が不整で石のように硬く腫大した前立腺を触れ、圧痛はない。これは前立腺癌を強く疑わせる所見である（前立腺肥大症では弾性硬で表面平滑、急性前立腺炎では強い圧痛を伴う）。 ・腎：両側の肋骨脊柱角（CVA：costovertebral angle）叩打痛、尿沈渣で白血球多数（膿尿）と赤血球、発熱38.0℃、CRP 5.8 mg/dL。クレアチニン1.8 mg/dL・尿素窒素28 mg/dLと腎機能も低下している。 ・神経：両下肢の感覚鈍麻と筋力低下で起立不能、膝蓋腱反射消失。左右両側に及ぶ障害であり、末梢の一神経ではなく脊柱管内の病変を考える。 ・血液：Hb 7.8 g/dLの貧血、血小板11万とやや低値、ALP 562 IU/Lと上昇（ASTやALT、ビリルビンは正常で、肝胆道系の異常ではない）。
診断へのプロセス
高齢男性の排尿困難では前立腺肥大症、前立腺癌、尿道狭窄などを鑑別する。本例は直腸指診所見が前立腺癌に典型的であり、さらに腰痛・肝胆道系酵素の上昇を伴わないALP上昇（骨芽細胞の活性化を反映する骨型ALPの上昇が示唆される）・貧血と血小板低下（骨髄への転移浸潤が疑われる）が加わっていることから、前立腺癌の骨転移、とくに脊椎転移が考えられる。前立腺癌の骨転移は骨を作る方向に働く造骨性転移が多く、ALPが上がりやすいのが特徴である。 両下肢の神経症状は、転移した腰椎で脊柱管内の神経（腰椎の高さでは主に馬尾神経、上位腰椎では脊髄円錐も）が圧迫されたためと考えられる。馬尾は末梢神経であるため、障害されると下位運動ニューロン障害の形をとり、腱反射は低下・消失する。膝蓋腱反射の中枢はL2〜L4であり、その消失は腰椎レベルの病変と矛盾しない。 一方、発熱は、前立腺癌による下部尿路の通過障害で慢性尿閉となり、尿がうっ滞して上行性に感染した急性腎盂腎炎によると考えられる。両側CVA叩打痛・膿尿・CRP上昇がこれを裏付ける。腎機能低下は、尿閉に伴う両側水腎症による腎後性腎不全の要素も考えられる。
設問の考え方
主訴は「発熱」と「歩行困難」の2つである。それぞれの原因となる変化がどの臓器・部位に起きているかを考えればよい。発熱には腎臓（腎盂腎炎）、歩行困難には腰椎（転移による神経圧迫）が対応する。膀胱にも尿閉という変化は存在するが、それ自体は発熱や歩行困難の直接の原因ではない点に注意する。
選択肢考察
- ×a. 肺
呼吸音に異常がなく、咳嗽・喀痰・呼吸困難などの呼吸器症状も記載されていない。発熱の原因として肺炎を考える根拠はない。重喫煙者であり肺癌も念頭には置くが、肺病変から歩行困難を説明する所見もない。本症例の発熱は尿路感染症で十分に説明でき、肺は主訴に関連する部位とはいえない。
- ○b. 腎臓
発熱の原因は急性腎盂腎炎と考えられる。前立腺癌による下部尿路閉塞で慢性尿閉（下腹部の小児頭大膨隆）となり、うっ滞した尿から細菌が腎盂へ上行して感染を起こしたものである。両側肋骨脊柱角の叩打痛、尿沈渣での白血球多数（膿尿）、38.0℃の発熱、CRP 5.8 mg/dLはいずれも腎盂腎炎を支持する。クレアチニン1.8 mg/dLの腎機能低下も、尿閉に伴う両側水腎症（腎後性腎不全）を示唆し、腎臓に変化が起きていることを裏付ける。
- ○c. 腰椎
歩行困難の原因は、前立腺癌の腰椎転移による神経圧迫と考えられる。1か月前からの腰痛、ALPの単独上昇（骨転移の指標）、両下肢の感覚鈍麻と筋力低下が根拠となる。腰椎の高さの脊柱管内には主に馬尾神経が走っており、その圧迫では下位運動ニューロン障害となるため、膝蓋腱反射（中枢L2〜L4）が消失する。両側性の感覚・運動障害を説明できる部位は脊椎であり、腰椎が主訴の歩行困難に直結する。
- ×d. 膀胱
下腹部の膨隆から膀胱が尿で大きく拡張した慢性尿閉の状態にあり、膀胱にも変化自体は起きている。しかし尿閉は前立腺癌による通過障害の結果であり、慢性尿閉だけで38℃の発熱は起こらない。膀胱炎も通常は発熱を伴わないため、本症例の発熱は腎盂腎炎で説明すべきである。また、膀胱の変化で両下肢の神経障害は説明できない。膀胱は発熱の背景（尿うっ滞）ではあるが、主訴に直接関連する変化の場とはいえない。
- ×e. 大腿骨
前立腺癌は大腿骨にも転移しうるが、大腿骨病変で起こるのは局所の疼痛や病的骨折であり、腰痛や両下肢の感覚鈍麻、腱反射消失といった神経症状は生じない。たとえ両側の大腿骨に病変があっても、下肢全体の神経障害は説明できない。本症例の症状の組み合わせは脊柱管内の神経圧迫を示しており、大腿骨は該当しない。
前立腺癌の概要
高齢男性に多い腺癌で、多くは前立腺の辺縁域（直腸に接する後方部分）から発生するため直腸指診で触知しやすい。早期は無症状のことが多く、進行すると排尿困難・尿閉・血尿、さらに骨転移による疼痛で発見される。腫瘍マーカーはPSA（前立腺特異抗原）で、診断は経直腸的または経会陰的な前立腺生検による。
直腸指診による鑑別
・前立腺癌：石様硬、表面不整、結節状、圧痛なし。 ・前立腺肥大症：弾性硬、表面平滑、均一な腫大、圧痛なし。 ・急性前立腺炎：腫大と著明な圧痛、熱感。（前立腺マッサージは菌血症の危険があり禁忌）
前立腺癌の骨転移
骨転移の好発部位は脊椎（とくに腰椎）、骨盤、肋骨、大腿骨近位部など体幹の骨である。前立腺から骨盤・脊椎へつながる静脈叢（Batson静脈叢）を介した経路が関与するとされる。前立腺癌の骨転移は造骨性（骨硬化性）が主体で、X線やCTで骨硬化像を示し、骨シンチグラフィで集積を認める。骨芽細胞の活性化によりALPが上昇する。骨髄が広範に置換されると貧血や血小板減少を来す。
転移性脊椎腫瘍と神経症状
脊髄は成人では概ねL1〜L2椎体の高さで終わり（脊髄円錐）、それより下の脊柱管内には馬尾が走る。 ・胸椎レベルでの脊髄圧迫：上位運動ニューロン障害となり、痙性麻痺、腱反射亢進、Babinski徴候陽性。 ・腰椎レベルでの馬尾圧迫：下位運動ニューロン障害となり、弛緩性麻痺、腱反射低下・消失、膀胱直腸障害。 脊椎転移による脊髄・馬尾圧迫は、麻痺が完成すると回復が難しいため腫瘍学的緊急症（oncologic emergency）として扱われ、ステロイド投与、放射線照射、必要に応じて除圧手術を急ぐ。
慢性尿閉と上部尿路の障害
下部尿路閉塞が続くと膀胱内圧が上昇し、両側の水尿管・水腎症を来す。尿のうっ滞は細菌の増殖と上行感染を招き、急性腎盂腎炎を起こしやすい。両側性の閉塞では腎後性腎不全となる。尿閉の解除（導尿、尿道カテーテル留置、膀胱瘻）が治療の第一歩となる。
POINT
・表面不整で石様硬の前立腺を触れたら前立腺癌を疑う。 ・肝胆道系酵素の上昇を伴わないALP上昇は骨転移（前立腺癌では造骨性転移）を示唆する。 ・腰痛に両下肢の感覚・運動障害と腱反射消失が加われば、腰椎転移による馬尾（脊髄円錐）の圧迫を考える。 ・慢性尿閉＋発熱＋CVA叩打痛＋膿尿は、尿うっ滞に伴う急性腎盂腎炎である。 ・慢性尿閉（膀胱拡張）そのものでは発熱は起こらない。 ・主訴ごとに原因臓器を対応させる：発熱→腎臓、歩行困難→腰椎。