照射野が答えを教えてくれる―中咽頭癌放射線治療の「すぐ起こる」副作用

症例の整理

66歳男性が咽頭の違和感と嚥下時痛で受診し、口蓋扁桃に表面が不整な腫瘍がみられた。扁桃は中咽頭に属するため、本例は中咽頭（扁桃）の扁平上皮癌であり、病期はT2N1M0（原発巣が中等度の大きさで、同側頸部リンパ節転移あり、遠隔転移なし）である。治療として上咽頭から鎖骨上部までを含む広い範囲に放射線が照射された。

画像の読み取り

口腔内写真（A）は治療前のもので、片側の口蓋扁桃に凹凸のある腫瘤が認められる。写真（B）は照射後のもので、口腔から咽頭の粘膜に発赤やびらん、白色の偽膜様変化が多発しており、放射線による急性粘膜炎（口内炎・咽頭炎）の像である。

考え方

放射線の有害事象は、照射中から照射終了後おおむね3か月以内に出現する早期（急性）障害と、それ以降、数か月〜数年を経て出現する晩期障害に分けられる。早期障害は細胞分裂が盛んな組織（粘膜上皮、皮膚、骨髄、唾液腺の腺房細胞など）に起こりやすく、多くは可逆的である。一方、晩期障害は血管障害や線維化を基盤とし、不可逆的なことが多い。 また、放射線障害は原則として照射野に含まれた臓器にしか起こらない。本例の照射野（上咽頭〜鎖骨上部）には咽頭・口腔粘膜、舌、耳下腺・顎下腺などの唾液腺が含まれる。したがって「治療直後からみられる合併症」としては、照射野内の臓器に生じる早期障害を選べばよい。

頭頸部放射線治療の主な有害事象

早期（急性）障害：放射線皮膚炎（発赤、色素沈着、落屑）、口内炎・咽頭炎（粘膜炎）、咽頭痛・嚥下時痛、味覚障害、唾液分泌低下（口腔乾燥）、嗄声（喉頭が照射野に入る場合）、骨髄抑制（照射範囲が広い場合）など。 晩期障害：持続する口腔乾燥、放射線性齲歯、顎骨壊死（下顎骨に多い）、皮下組織の線維化・開口障害、甲状腺機能低下症、頸動脈狭窄、白内障・網膜症（眼が照射野に入る場合）、脊髄症（脊髄の線量が耐容線量を超えた場合）など。

早期障害と晩期障害の違い

早期障害は分裂の速い細胞の死によるもので、照射中〜終了後およそ3か月以内に出現し、多くは可逆的である。晩期障害は血管内皮障害や組織の線維化などによるもので、照射後数か月〜数年で出現し、不可逆的なことが多い。

唾液腺の保護

口腔乾燥は生活の質を大きく損なうため、現在の頭頸部癌放射線治療では強度変調放射線治療（IMRT：照射範囲の形と線量分布を細かく調整できる照射法）を用いて耳下腺の線量を下げる工夫がなされている。

口腔ケア

照射前に歯科受診を行い、抜歯が必要な歯の処置や口腔清掃指導をしておくことが、粘膜炎の悪化や顎骨壊死の予防に重要である。