1歳女児の乳房がふくらんだ―最初の一手は「手のレントゲン」

所見の整理

・1歳8か月の女児で、両側の乳房腫大がある。 ・周産期歴に異常はなく、運動発達（頸定4か月、お坐り8か月、歩行1歳3か月）は正常範囲である。 ・身長78.2 cm、体重11.3 kgで、年齢相応の範囲にあり、身長の伸びが急に加速している様子はない。 ・外表奇形なし。胸腹部所見に異常なく、肝脾腫もない。 ・乳房はTanner分類Ⅱ期（乳頭と乳輪下の乳腺が小さく隆起し、乳輪径が広がる段階）で、陰毛や性器出血はない。

診断へのプロセス

乳幼児の女児に乳房腫大だけがみられ、他の二次性徴（陰毛、性器出血）や成長の加速を伴わない場合、最も多いのは早発乳房（premature thelarche、早期乳房発育症）である。これは2歳ごろまでの女児に多く、視床下部-下垂体-性腺系が一過性にわずかに活動してFSH（卵胞刺激ホルモン）優位の分泌が起こることなどが原因と考えられている。多くは自然に退縮または不変のまま経過し、治療を必要としない良性の状態である。 一方、見逃してはならないのが思春期早発症である。思春期早発症では性ホルモンの作用で骨成熟が進み、一時的に背が伸びても骨端線が早く閉じるため、最終身長が低くなる。また脳腫瘍（視床下部過誤腫など）や卵巣腫瘍、McCune-Albright症候群などの基礎疾患が隠れていることもある。

設問の考え方

両者を見分ける最初の手がかりは、性ホルモンが全身に長期間作用している証拠、すなわち骨年齢の促進と成長速度の加速があるかどうかである。骨年齢は手（手根骨と指骨の骨化・骨端の成熟度）のエックス線写真1枚で評価でき、低侵襲・低被曝・簡便である。骨年齢が暦年齢相当であれば早発乳房の可能性が高く、経過観察とする。骨年齢の促進があれば思春期早発症を疑い、血中LH・FSH・エストラジオールの測定、LHRH（GnRH）試験、頭部MRI、腹部・骨盤超音波検査などへ進む。したがって、まず行う検査は手エックス線撮影である。

早発乳房（早期乳房発育症）

・主に2歳ごろまでの女児にみられる、他の二次性徴を伴わない乳房のみの発育である。片側のこともある。 ・成長速度や骨年齢は正常で、ホルモン検査ではFSHがやや高めでLHは前思春期レベル、LHRH試験ではFSH優位の反応を示す。 ・多くは数か月～数年で退縮するか不変のまま経過し、治療は不要である。ただし、一部は中枢性思春期早発症へ移行するため、初期には厳密に区別できないこともあり、3～6か月ごとに身長・乳房・骨年齢の変化を経過観察する。 ・新生児期の乳房腫大（母体由来のエストロゲンによる）とは区別する。

思春期早発症（女児）の目安（日本の診断の手引きの概略）

・7歳6か月未満で乳房発育が始まる ・8歳未満で陰毛・腋毛の発生や小陰唇の色素沈着などがみられる ・10歳6か月未満で初経がみられる

思春期早発症の分類

・中枢性（ゴナドトロピン依存性）：女児では特発性が大部分。視床下部過誤腫、脳腫瘍、水頭症などによる器質性もある。治療はGnRHアナログ（リュープロレリンなど）。 ・末梢性（ゴナドトロピン非依存性）：卵巣腫瘍・嚢腫、副腎腫瘍、McCune-Albright症候群（カフェオレ斑・線維性骨異形成を伴う）、原発性甲状腺機能低下症（Van Wyk-Grumbach症候群）、外因性エストロゲン摂取など。

Tanner分類（乳房）

Ⅰ期：前思春期。乳頭のみ突出 Ⅱ期：乳頭と乳輪下の乳腺が小さく隆起し、乳輪が広がる Ⅲ期：乳房と乳輪がさらに大きくなるが、両者の輪郭は連続している Ⅳ期：乳輪と乳頭が乳房の上に二段目の隆起をつくる Ⅴ期：成人型。乳輪は乳房の輪郭に戻る

思春期早発症を放置した場合の問題

骨端線の早期閉鎖による最終的な低身長、早い初経など身体と年齢の不一致による心理社会的な問題、背景にある腫瘍性病変の見逃しなど。