治療中断の代償―慢性骨髄性白血病が「急性」に変わるとき

所見の整理

・38歳の男性、3年前に慢性骨髄性白血病（chronic myeloid leukemia：CML）と診断され、治療をしばしば中断：服薬不良により病勢のコントロールが不十分で、病期が進行しやすい状況にある。 ・1か月前からの腹部膨満感、全身倦怠感、半年で5 kgの体重減少：著明な肝脾腫と、腫瘍量の増加に伴う全身症状（消耗）を示す。 ・肝を右肋骨弓下に6 cm、脾を左肋骨弓下に10 cm触知：高度の肝脾腫。 ・Hb 8.2 g/dLの貧血、血小板11万とやや減少：CML慢性期では血小板はむしろ増えることが多く、貧血や血小板減少の進行は正常造血が芽球に置き換えられつつあることを示す。 ・白血球98,000、芽球44％：慢性期では末梢血の芽球はごく少数で、骨髄球・後骨髄球など各成熟段階の顆粒球が連続的にみられるのが特徴である。本例では芽球が著しく増え、成熟好中球との間の中間段階の細胞がほとんどみられない（白血病裂孔に似た像）。 ・骨髄芽球45％：芽球の著増。 ・末梢血塗抹標本：核網繊細で核小体をもち、細胞質の乏しい芽球が多数みられる。

診断へのプロセス

CMLは、慢性期 → 移行期 → 急性転化期（芽球期）と進行する。末梢血または骨髄の芽球が20％以上（WHO分類）となれば急性転化と判断され、本例は末梢血44％、骨髄45％と明らかにこの基準を満たす。治療中断の経過、著明な肝脾腫、貧血・血小板の低下もこれを支持する。診断はCMLの急性転化である。

設問の考え方

急性転化したCMLは、急性白血病と同様の病態で予後が極めて不良である。チロシンキナーゼ阻害薬（TKI）単独での長期制御は難しく、急性転化の芽球の系統（骨髄系かリンパ系か）に応じて急性骨髄性白血病（AML）型または急性リンパ性白血病（ALL）型の多剤併用化学療法を行い、多くはTKIと併用する。化学療法で慢性期などの状態に戻せたら、治癒を目指して同種造血幹細胞移植を行う。38歳と若く、移植の適応がある。

慢性骨髄性白血病（CML）の概要

造血幹細胞レベルで9番染色体と22番染色体の相互転座 t(9;22)(q34;q11) が起こり、短くなった22番染色体（フィラデルフィア染色体：Ph染色体）上にBCR-ABL1融合遺伝子が形成される。この遺伝子産物は常に活性化したチロシンキナーゼで、顆粒球系を中心とする細胞の増殖を引き起こす骨髄増殖性腫瘍である。

慢性期の特徴

・白血球増加（骨髄芽球から成熟好中球まで各成熟段階の細胞がみられる）、好塩基球・好酸球の増加、血小板増加を伴うことが多い。 ・好中球アルカリホスファターゼ（NAP）スコアの低下。 ・脾腫。 ・無症状で健診時に見つかることも多い。

病期の進行

慢性期 → 移行期 → 急性転化期（芽球期）。 ・急性転化期：末梢血または骨髄の芽球20％以上（WHO分類。欧州白血病ネット（ELN）の基準では30％以上）、あるいは髄外での芽球の腫瘤形成など。 ・急性転化の約3分の2は骨髄系、約3分の1はリンパ系（主にB細胞系）とされる。 ・なお、WHO分類第5版（2022年）では、TKI時代に移行期の意義が乏しくなったとして移行期を廃止し、慢性期と急性転化期（芽球期）の2病期としている。

治療

・慢性期：TKI（イマチニブ、ニロチニブ、ダサチニブ、ボスチニブなど）が第一選択。多くの患者で長期の病勢コントロールが得られ、服薬を継続することが最も重要である。T315I変異などの耐性例にはポナチニブや、ABL1のミリストイル部位に結合するアシミニブが用いられる。 ・急性転化期：TKIとAML型またはALL型の化学療法の併用 → 同種造血幹細胞移植。 ・同種移植は、かつては移植関連毒性のため年齢制限が厳しかったが、現在は骨髄非破壊的（減量強度）前処置の導入により、より高齢の患者にも行われるようになっている。

急性白血病関連の特殊な治療の整理

・分化誘導療法（ATRA）：APL ・免疫抑制療法（ATG、シクロスポリン）：再生不良性貧血など ・分子標的療法（TKI）：CML、Ph陽性ALL