咳のあとに響く笛の音―乳児百日咳で本当に怖いもの

所見の整理

・生後3か月の乳児で、2週間前から咳が始まり徐々に増悪している（カタル期から痙咳期への移行を思わせる経過）。 ・激しく咳込んだ後に「笛が鳴るような呼吸音」がある。これは連続する短い咳（スタッカート）の直後に、狭くなった声門から急速に息を吸い込むときに生じる吸気性の笛声（whoop）であり、この咳と笛声の反復発作をレプリーゼとよぶ。百日咳に特徴的な咳発作である。 ・舌圧子の刺激で咳込む：咽頭・喉頭の刺激に対する咳反射が亢進しており、百日咳の痙咳期に合致する。 ・両眼瞼の浮腫：激しい咳発作の反復で胸腔内圧が上昇し、頭頸部の静脈還流が妨げられるために生じる顔面浮腫（百日咳顔貌）である。眼球結膜下出血や点状出血を伴うこともある。 ・保育所で同様の症状の児が複数いる：飛沫感染による集団発生を示唆する。 ・呼吸数36/分は乳児の正常範囲（おおむね30〜40/分）であり、咳発作の間欠期には呼吸状態が落ち着いていること、呼吸音に異常がないことも百日咳らしい（肺炎を合併していない段階）。 ・白血球21,000/μLでリンパ球72％（絶対数約15,000/μL）：著明なリンパ球優位の白血球増多である。百日咳菌の産生する百日咳毒素（pertussis toxin）がリンパ球のリンパ節への帰巣を阻害し、末梢血中にリンパ球が増えるためと考えられている。一般的な細菌感染では好中球が増え、ウイルス感染では白血球数が著増しにくいので、この組み合わせは百日咳を強く示唆する。

鑑別

・クループ（急性喉頭気管気管支炎）：犬吠様咳嗽と吸気性喘鳴が特徴で、好発は6か月〜3歳。レプリーゼやリンパ球著増はみられない。 ・気道異物：突然発症の咳・喘鳴であり、保育所内での集団発生や血液所見の説明がつかない。3か月児では異物誤嚥自体もまれである。 ・RSウイルス細気管支炎：呼気性喘鳴・多呼吸・陥没呼吸が主体で、リンパ球優位の白血球著増は示さない。 ・マイコプラズマ感染症：乾性咳嗽が長引くが、学童期以降に多く、乳児早期ではまれである。 以上から百日咳と診断できる。生後3か月の時点ではワクチン（百日咳を含む混合ワクチン）の接種が完了しておらず、また百日咳は母体からの移行抗体による防御が十分でないため、新生児・早期乳児でも発症しうる。

設問の考え方

乳児、とくに生後6か月未満の百日咳は重症化しやすく、典型的なwhoopを欠いたまま無呼吸やチアノーゼで発症することもある。咳発作に伴う低酸素が中枢神経を障害し、けいれんや脳症を起こしうる。百日咳で注意すべき合併症は「無呼吸・低酸素」「肺炎（主に二次性の細菌性肺炎）」「けいれん・脳症」であり、これに当てはまる選択肢を選ぶ。

百日咳の概要

・病原体：百日咳菌（Bordetella pertussis、グラム陰性桿菌）。飛沫感染し、感染力は非常に強い。 ・病期：カタル期（約2週間、かぜ様症状で感染力が最も強い）→ 痙咳期（約2〜3週間、スタッカートとwhoopを繰り返すレプリーゼ、夜間に多い、発作後の嘔吐、顔面浮腫、結膜下出血）→ 回復期（数週間〜数か月かけて咳が減る）。発熱はほとんどない。 ・乳児早期：whoopを欠き、無呼吸・チアノーゼ・けいれんで発症することがあり、致死率が高い。重症例では白血球（リンパ球）の極端な増加が肺高血圧を招くこともある。 ・年長児・成人：ワクチンによる免疫が減衰して罹患し、長引く咳のみの非典型例が多い。これが乳児への感染源となる。

検査・診断

・末梢血でリンパ球優位の白血球増多（CRPや赤沈は上がりにくい）。 ・後鼻腔ぬぐい液の培養（ボルデー・ジャング培地など。発症早期でないと陽性率が低い）、遺伝子検査（LAMP法・PCR法）。 ・血清診断：抗PT（百日咳毒素）IgG抗体の測定が現在の主流。かつては菌の凝集素価（東浜株・山口株などに対する凝集素価）のペア血清による評価が用いられた。

治療・予防

・マクロライド系抗菌薬（エリスロマイシン、クラリスロマイシン、アジスロマイシン）。カタル期に投与すれば症状軽減が期待できるが、痙咳期では主に除菌・感染拡大防止が目的となる。 ・乳児例は入院のうえで無呼吸・低酸素に対するモニタリングと酸素投与を行う。 ・予防：百日咳を含む混合ワクチン（現在は百日咳・ジフテリア・破傷風・不活化ポリオ・Hibの5種混合）を生後2か月から定期接種する。 ・感染症法では5類感染症（全数把握）である。学校保健安全法では第2種感染症で、特有の咳が消失するまで、または5日間の適正な抗菌薬治療が終了するまで出席停止とされる。

百日咳の主な合併症

・無呼吸発作、チアノーゼ（乳児で重要） ・肺炎（二次性細菌性肺炎が多い）、無気肺 ・けいれん、脳症 ・咳発作による物理的影響：結膜下出血、鼻出血、臍・鼠径ヘルニア、肋骨骨折など