上と下から造影しても届かない―「泣き別れ」が告げる肝門部胆管癌
第105回医師国家試験 A問題 第31問
国試問題にチャレンジ
70歳の男性。全身の瘙痒感と褐色尿とを主訴に来院した。1週前から尿の濃染を，3日前から皮膚瘙痒感を自覚していた。意識は清明。身長160 cm，体重58 kg。体温35.8℃。脈拍72/分，整。皮膚は黄染，乾燥し，多数の搔爬痕を認める。眼球結膜に黄染を認める。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知せず，圧痛を認めない。血液所見：赤血球454万，Hb 12.1 g/dL，Ht 36％，白血球5,500，血小板12万。血液生化学所見：総蛋白6.1 g/dL，アルブミン3.4 g/dL，総ビリルビン12.1 mg/dL，直接ビリルビン8.3 mg/dL，AST 233 IU/L，ALT 354 IU/L，LD 488 IU/L（基準176～353），ALP 1,091 IU/L（基準115～359），γ-GTP 825 IU/L（基準8～50），Na 141 mEq/L，K 4.2 mEq/L，Cl 107 mEq/L。経皮経肝胆道ドレナージチューブからの造影と内視鏡的逆行性胆管造影とを同時に行った胆管造影写真（内視鏡は抜去後）を別に示す。 最も考えられるのはどれか。
- a.胆嚢癌
- b.膵頭部癌
- c.肝包虫症
- d.総胆管結石
- e.肝門部胆管癌
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
直接ビリルビン優位の黄疸にALP・γ-GTPの著増、褐色尿と皮膚瘙痒感がそろえば閉塞性黄疸であり、高齢者で腹痛や発熱を伴わない場合はまず悪性腫瘍による胆道閉塞を疑います。PTBDからの順行性造影と内視鏡的逆行性造影を同時に行い、左右肝管が肝門部で分断されてつながらない「泣き別れ」像を示せば、肝門部胆管癌が最も考えられます。膵頭部癌・遠位胆管癌・総胆管結石は下部胆管で閉塞して総胆管拡張や胆嚢腫大（悪性ではCourvoisier徴候）を伴い、胆嚢癌では胆嚢自体の異常像がみられる点で区別します。胆管癌の危険因子、CA19-9などの腫瘍マーカー、Bismuth分類、減黄や門脈塞栓術を経た根治切除という治療の流れも重要です。閉塞性黄疸では「どこで詰まっているか」を軸に鑑別する考え方が、画像読影と治療方針決定の土台になります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・70歳男性。1週前から褐色尿、3日前から全身の瘙痒感。皮膚・眼球結膜の黄染と多数の掻き傷がある。 ・発熱なし（35.8℃）、腹痛・圧痛なし、白血球5,500と正常。肝・脾は触知しない。 ・総ビリルビン12.1 mg/dL（うち直接ビリルビン8.3 mg/dL）と直接型優位の高ビリルビン血症。 ・胆道系酵素の著明な上昇：ALP 1,091 IU/L、γ-GTP 825 IU/L。AST・ALTも中等度上昇。 ・胆管造影：左肝内胆管に留置された経皮経肝胆道ドレナージ（PTBD）チューブからの造影では左肝内胆管のみが描出され、それより下流（肝門側）へ造影剤が流れない。一方、十二指腸側からの内視鏡的逆行性胆管造影（ERC）では総胆管・胆嚢・右肝内胆管が描出される。両者の間、すなわち左肝管と右肝管・総肝管が合流する肝門部に造影されない途絶部分がある。
診断へのプロセス
1）黄疸の型：直接ビリルビン優位の上昇、褐色尿（水溶性の抱合型ビリルビンが尿中に出る）、皮膚瘙痒感（胆汁酸の血中うっ滞による）、胆道系酵素の上昇がそろっており、胆汁の流れが障害された閉塞性黄疸（胆汁うっ滞）と考えられる。 2）原因の性質：腹痛・発熱・白血球増多を伴わずに進行する無痛性の黄疸であり、高齢であることも合わせて、結石や炎症よりも悪性腫瘍による胆道閉塞をまず考える。 3）閉塞部位：上下両方向から造影すると、左肝管は上流側で、右肝管・総肝管・総胆管は下流側で描出されるのに、その間の肝門部だけが途絶している。左右の肝管が肝門部で分断されて造影上つながらない所見は「泣き別れ」と表現され、肝門部に病変の主座があることを示す。総胆管や胆嚢は造影されて形が保たれているので、下部胆管・膵頭部・乳頭部・胆嚢内の病変は考えにくい。 以上より、肝門部胆管癌が最も考えられる。
設問の考え方
閉塞性黄疸では「どこで胆道が閉塞しているか」が疾患を絞り込む鍵となる。直接造影で閉塞部位を肝門部・中下部胆管・乳頭部などに分けて考え、それぞれの部位に生じやすい疾患を当てはめる。
選択肢考察
- ×a. 胆嚢癌
胆嚢癌では、胆嚢内に不整な隆起や陰影欠損がみられたり、腫瘍が胆嚢管や頸部をふさいで胆嚢自体が造影されなかったりすることが多い。本例では胆嚢と胆嚢管が逆行性造影で滑らかに描出されており、胆嚢内に欠損像はない。胆嚢癌が肝門部へ浸潤して同様の閉塞をきたすこともあるが、胆嚢に異常所見がない本例では考えにくい。
- ×b. 膵頭部癌
膵頭部癌は膵内を通る下部（遠位）胆管を締めつけるため、閉塞部位は総胆管の十二指腸寄りとなる。その結果、閉塞より上流の総胆管・肝内胆管が拡張し、胆嚢も腫大して無痛性に触れるようになる（Courvoisier徴候）。本例では総胆管下部は造影剤が通過しており、閉塞は肝門部にあるため合わない。
- ×c. 肝包虫症
肝包虫症（エキノコックス症）は、キツネや犬などを終宿主とするエキノコックス属条虫の幼虫が肝臓に寄生する疾患で、日本では北海道の多包虫症が代表である。画像では肝内の嚢胞性・腫瘤性病変や石灰化が特徴で、進行すると肝門部に及んで閉塞性黄疸をきたすこともある。しかし本問の胆管造影では嚢胞や石灰化を示唆する所見はなく、流行地への居住歴などの情報もないため、最も考えられる疾患とはいえない。
- ×d. 総胆管結石
総胆管結石では、造影剤の中に丸く抜けた透亮像（陰影欠損）として結石が描出され、乳頭部に近い総胆管下部で嵌頓することが多い。臨床的には右季肋部痛や、胆管炎を合併すれば発熱・悪寒を伴うことが多い。本例は無痛性・無熱性で、総胆管に結石を示す透亮像がなく、閉塞部位も肝門部であるため合わない。
- ○e. 肝門部胆管癌
肝門部胆管癌は、左右肝管とその合流部から総肝管にかけて発生する胆管癌である。腫瘍が合流部を狭窄・閉塞させると、左右の肝管が分断され、上流（PTBD）からの造影と下流（ERC）からの造影とが肝門部でつながらない「泣き別れ」の像を呈する。本例はこの造影所見に加え、高齢者の無痛性で進行する閉塞性黄疸（直接ビリルビン優位、ALP・γ-GTPの著増）という臨床像も典型的である。閉塞部位が胆嚢管合流部より上流にあるため、胆嚢の緊満は必ずしも伴わない。
閉塞性黄疸の原因と閉塞部位
・肝門部：肝門部胆管癌、胆嚢癌の肝門部浸潤、転移性リンパ節による圧迫など。左右肝内胆管は拡張するが、総胆管や胆嚢は拡張しない。 ・中下部胆管：遠位胆管癌、膵頭部癌、総胆管結石。総胆管・肝内胆管が拡張し、胆嚢管合流部より下流の閉塞では胆嚢も腫大する（Courvoisier徴候は悪性の下部胆管閉塞を示唆する）。 ・十二指腸乳頭部：乳頭部癌、嵌頓結石。膵管の拡張を伴うことがある。
胆管癌（胆道癌）の概要
・高齢男性に多い。危険因子として膵・胆管合流異常、原発性硬化性胆管炎、肝内結石、印刷工場などでの化学物質（ジクロロメタンや1,2-ジクロロプロパン）への曝露などがある。 ・初発症状は無痛性の黄疸が多く、褐色尿、灰白色便、皮膚瘙痒感を伴う。 ・腫瘍マーカーはCA19-9、CEAが上昇しやすい。 ・画像検査：超音波・CT・MRCP（磁気共鳴胆道膵管撮影）で胆管の拡張と閉塞部位を確認し、ERCP（内視鏡的逆行性胆道膵管造影）で胆管の狭窄像の評価、ブラシ細胞診や生検、胆管ステント留置を行う。PTBDやENBD（内視鏡的経鼻胆道ドレナージ）で減黄を図る。 ・肝門部胆管癌の進展範囲の分類としてBismuth分類がある（I型：総肝管、II型：左右肝管合流部、III型：一側の肝管二次分枝まで、IV型：両側の二次分枝まで）。 ・治療は根治切除（肝切除を伴う胆管切除など）が唯一の根治的治療で、大量肝切除が必要な場合には黄疸を十分に下げてから手術を行い、残る肝臓を大きくするため門脈塞栓術を先行させることがある。切除不能例ではドレナージと化学療法を行う。
褐色尿と瘙痒感の機序
直接（抱合型）ビリルビンは水溶性で腎から排泄されるため、閉塞性黄疸では尿が褐色（ビリルビン尿）となり、しばしば皮膚黄染に先立って気づかれる。一方、腸管へ胆汁が流れないため便は灰白色となり、尿中ウロビリノゲンは減少する。瘙痒感は胆汁うっ滞に伴う血中の胆汁酸などの増加と関連する。
POINT
・直接ビリルビン優位の黄疸＋ALP・γ-GTP著増＋褐色尿・瘙痒感 → 閉塞性黄疸。 ・無痛性・無熱性の閉塞性黄疸を高齢者にみたら悪性腫瘍をまず疑う。 ・上下からの胆道造影で左右肝管が肝門部で分断される「泣き別れ」→ 肝門部胆管癌。 ・膵頭部癌・遠位胆管癌・総胆管結石は下部胆管閉塞で、総胆管拡張・胆嚢腫大を伴う（悪性ではCourvoisier徴候）。