上げた手が下りない―幻聴の先に現れた緊張病症候群を見抜く

所見の整理

・35歳男性。半年前から「誰もいないのに同僚の悪口が聞こえる」：対象のない知覚である幻覚、なかでも自分についての悪口が聞こえる幻聴（被害的な内容の幻聴）である。 ・「会社に殺される」：被害妄想。 ・「考えていることが会社に筒抜けになる」：自分の考えが他人に伝わってしまう、知られてしまうと体験する考想伝播（考想察知）で、自我意識の障害（自分と外界の境界があいまいになる体験）の一つである。 ・独り言の後に黙り込み、開眼したまま無反応：意識は保たれているのに言葉も動きもなくなる状態で、昏迷（stupor）と無言症（mutism）にあたる。 ・持ち上げられた右手をそのままの姿勢でいつまでも保つ：カタレプシー（強硬症）である。 ・奇妙な姿勢をとる：姿勢保持（posturing）。

診断へのプロセス

幻聴、被害妄想、考想伝播といった陽性症状が半年前から続いており、背景には統合失調症が強く疑われる。そのうえで昨日から、昏迷・無言・カタレプシー・奇妙な姿勢といった精神運動面の著しい異常が急に前景に出てきた。このように、意識障害によらずに、昏迷・カタレプシー・拒絶症・常同症・反響症状などの精神運動性の症状が組み合わさって出現する状態像を緊張病症候群（カタトニア）という。設問は「最も考えられる診断」を状態像として問うており、選択肢の中で本例の病像を最もよく表すのは緊張病症候群である。

臨床上の注意

緊張病症候群は統合失調症（かつての緊張型）に限らず、うつ病・双極性障害などの気分障害、自閉スペクトラム症、さらに脳炎（抗NMDA受容体脳炎など）、てんかん、代謝性疾患（肝性脳症、高カルシウム血症など）、薬物の影響などの身体的原因でも起こる。したがって実際の診療では、身体疾患の除外（血液検査、頭部画像、脳波など）を並行して行う必要がある。また、摂食・飲水ができなくなるため脱水、低栄養、深部静脈血栓症、誤嚥性肺炎などの身体合併症にも注意する。

緊張病症候群（カタトニア）の主な症状

・昏迷：意識は保たれているのに、外界からの刺激にほとんど反応せず、自発的な言動もない状態。 ・カタレプシー（強硬症）：とらされた姿勢を長時間保ち続ける。 ・蝋屈症：他動的に四肢を動かすと、蝋のような軽い抵抗があり、そのままの形で止まる。 ・拒絶症：指示や働きかけに対して抵抗したり、逆のことをしたりする。 ・無言症：言葉をほとんど発しない。 ・常同症：同じ動作・言葉・姿勢を意味なく繰り返す。 ・反響言語・反響動作：相手の言葉や動作をそのまままねる。 ・命令自動：指示されるままに機械的に従う。 ・緊張病性興奮：目的のない激しい興奮。 DSM-5では、これらのうち3つ以上がみられるときに緊張病と判断し、統合失調症、気分障害などの精神疾患に伴うもの、身体疾患によるもの、特定不能のものに分けて扱う。

治療の要点

・ベンゾジアゼピン系薬（ロラゼパムなど）が第一選択で、効果が乏しい場合や重症例では電気けいれん療法（ECT）が有効である。 ・抗精神病薬は背景の統合失調症の治療に必要となるが、緊張病状態では悪性症候群（高熱、筋強剛、意識障害、CK上昇などを呈する重篤な副作用）のリスクがあり、慎重に用いる。 ・発熱や自律神経症状を伴う悪性緊張病は致死的となりうる。

Schneiderの一級症状

統合失調症の診断に重視されてきた症状で、考想化声、対話性幻聴、自分の行為を批評する幻聴、身体への被影響体験、考想吹入・考想奪取・考想伝播などの思考への干渉、作為体験（させられ体験）、妄想知覚が含まれる。本例の「考えが筒抜けになる」体験はこのうち考想伝播にあたる。

統合失調症の病型（従来分類）

妄想型（幻覚・妄想が主体、比較的発症年齢が高い）、破瓜型（解体型。思春期に発症し、感情の平板化・思考の解体が目立つ）、緊張型（20歳前後に急性発症し、緊張病性の興奮・昏迷を示す）などに分けられてきた。DSM-5ではこれらの病型分類は廃止され、緊張病は特定用語として記載される。