腹筋に力を入れると消える右下腹部のしこり―触診ひとつで見抜く上行結腸癌

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  腸重積症

   腸管の一部が隣接する腸管内に引き込まれる病態で、小児（特に乳幼児）に多く、回盲部に好発する。小児では間欠的啼泣（強い腹痛）、嘔吐、イチゴゼリー状の血便、右上腹部のソーセージ様腫瘤、右下腹部が空虚に触れるDance徴候が典型である。成人では腫瘍（大腸癌、脂肪腫、ポリープなど）が先進部となる二次性のものが多い。成人例では症状が非典型的なこともあるが、多くは腸閉塞症状や締め付けるような腹痛を伴う。本例のように軽い不快感のみで、圧痛のない腫瘤を触れる経過では最も考えられる診断とはいえない。

2. ○b.  上行結腸癌

   腹腔内の右下腹部に、圧痛・拍動のない弾性硬の腫瘤を触れ、数か月にわたる軽い不快感のみという経過は上行結腸癌に合致する。上行結腸は内腔が広く便も液状であるため、腫瘍が大きくなっても狭窄症状が出にくく、無症状のまま進行して腹部腫瘤、貧血（慢性的な出血による鉄欠乏性貧血）、体重減少などを契機に発見されることが多い。これに対し左側結腸癌（下行結腸・S状結腸）は内腔が狭く便が固形のため、便通異常や腸閉塞、血便で発見されやすい。

3. ×c.  腹部大動脈瘤

   腹部大動脈は臍の高さ付近で左右の総腸骨動脈に分かれるため、腹部大動脈瘤は通常、臍周囲～上腹部の正中付近に、拍動性で膨張性の腫瘤として触れる。無症状で健診や他疾患の検査中に偶然見つかることが多い。本例は右下腹部の腫瘤で拍動を認めないため否定的である。

4. ×d.  腹壁デスモイド

   デスモイド（デスモイド型線維腫症）は筋膜・腱膜などの結合組織から発生する線維性腫瘍で、転移はしないが局所で浸潤性に増殖し再発しやすい。腹壁では腹直筋などに好発し、妊娠・出産後の女性、腹部手術後、家族性大腸腺腫症（Gardner症候群）に合併しやすい。境界不明瞭で非常に硬く、通常は圧痛に乏しい。腹壁の腫瘤であるため腹筋を緊張させても触れるはずであり、緊張時に触れない本例の所見とは合わない。

5. ×e.  腹壁瘢痕ヘルニア

   開腹手術の創部の筋膜が離開し、そこから腹腔内臓器（主に大網や小腸）が脱出するものである。手術痕があること、立位や腹圧をかけたときに膨隆が目立つこと、還納できる柔らかい（弾性軟）腫瘤であることが特徴である。本例は視診で異常がなく手術痕もないと考えられ、腫瘤は弾性硬で、腹圧をかけると触れなくなるという点も矛盾する。