「抑制されない」はどこまで本当か―Cushing病を共通所見と病型鑑別の2段で読み解く

Cushing病とは、下垂体前葉の副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）産生腺腫によって副腎が刺激され、コルチゾールが過剰に分泌される病態である。コルチゾール過剰状態全体を指す「Cushing症候群」のうち、下垂体性のものだけを特に「Cushing病」と呼ぶ。 本問の選択肢は、大きく2種類に分けて考えると整理しやすい。

1. コルチゾール過剰そのものによる所見（Cushing症候群の病型によらず共通）

コルチゾールが持続的に過剰であることを反映する所見で、Cushing病、副腎腺腫によるCushing症候群、異所性ACTH産生腫瘍のいずれでもみられる。血算の変化（白血球・好中球増多、リンパ球・好酸球減少）、高血糖、低カリウム血症（特に異所性で高度）、そしてコルチゾール分泌の日内変動の消失などがこれに当たる。

2. 病型（原因部位）を区別するための所見

Cushing病の腺腫は、ACTHを過剰に出してはいるものの、視床下部-下垂体系の調節に対する反応性をある程度保っている点が特徴である。そのため、 ・CRH（副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン）を投与すると、ACTHとコルチゾールがさらに上昇する（過剰反応）。 ・通常量のデキサメタゾンでは抑制されないが、高用量（8mg）では抑制される。 一方、異所性ACTH産生腫瘍や副腎腫瘍は、これらの負荷に反応しないのが原則である。 以上を踏まえ、各選択肢がCushing病に当てはまるかを判断する。

Cushing症候群の病型分類

ACTH依存性 ・Cushing病（下垂体ACTH産生腺腫）：最も多い。女性に多い。 ・異所性ACTH産生腫瘍（肺小細胞癌、カルチノイドなど）：進行が速く、低カリウム血症や色素沈着が強い。 ACTH非依存性 ・副腎腺腫（副腎性Cushing症候群）、副腎癌、両側副腎皮質過形成（原発性両側大結節性副腎皮質過形成など） ・外因性（医原性）：グルココルチコイド投与によるもので、臨床上最も頻度が高い。

病型ごとの検査所見の比較

血中ACTH：Cushing病は正常〜軽度高値、異所性は著明高値、副腎性は低値（抑制）。 少量デキサメタゾン抑制試験：いずれも抑制されない（Cushing症候群の確認）。 高用量（8mg）デキサメタゾン抑制試験：Cushing病は抑制される、異所性・副腎性は抑制されない。 CRH試験：Cushing病はACTH過剰反応、異所性・副腎性は無〜低反応。 副腎シンチ（131I-アドステロール）：Cushing病・異所性は両側集積、副腎腺腫は腫瘍側のみ集積し対側は抑制される。

部位診断

Cushing病では下垂体MRIで腺腫を探すが、微小腺腫で描出されないことも多い。その場合、下錐体静脈洞サンプリングで中枢と末梢のACTH濃度差を調べ、下垂体由来であることを確認する。

臨床症状

中心性肥満、満月様顔貌、野牛肩、赤色皮膚線条、皮膚の菲薄化・易出血性、近位筋の筋力低下、高血圧、耐糖能異常、骨粗鬆症、月経異常、精神症状などがみられる。

治療

Cushing病の第一選択は経蝶形骨洞手術による腺腫摘出である。