声がかすれるだけか、息ができなくなるか―喉頭疾患を「気道の最狭部」で見分ける

正解はd, eです

選択肢考察

1. ×a.  声帯結節

   声帯結節は、声の酷使によって両側声帯の前1/3付近（膜様部の中央）に左右対称に生じる小さな隆起である。歌手・教師・保育士や、よく大声を出す小児（学童期の男児）に多い。発声時に声門が完全に閉じなくなるため嗄声を生じるが、病変は小さく、呼吸時の気道を狭めるほどにはならない。治療は声の安静や音声治療が基本で、改善しなければ喉頭微細手術を行う。呼吸困難の原因とはならない。

2. ×b.  喉頭肉芽腫

   喉頭肉芽腫は、声帯後方の披裂軟骨声帯突起部に好発する肉芽組織の隆起である。気管挿管チューブによる粘膜の損傷（挿管性肉芽腫）、胃酸の逆流（咽喉頭酸逆流症）、強い咳払いや声の乱用などによる機械的刺激が原因となる。症状は無症状か、咽喉頭の違和感・嗄声程度であることが多い。巨大化して気道を塞ぐことはきわめてまれであり、呼吸困難をきたす疾患としては選ばない。治療はプロトンポンプ阻害薬などによる逆流対策や声の安静が中心で、自然消退することも多い。

3. ×c.  咽喉頭異常感症

   咽喉頭異常感症は、「のどに何かがつかえている」「のどに異物感がある」などと訴えるものの、診察・検査で症状を説明できる器質的病変が見つからない状態をいう（咽喉頭神経症とも呼ばれ、ヒステリー球と呼ばれることもある）。背景に心理的要因、胃食道逆流、甲状腺疾患などが関わることがある。ただし、診断にあたっては咽頭癌・喉頭癌・食道癌などの悪性腫瘍を除外することが重要である。気道の狭窄はないため、呼吸困難は生じない。

4. ○d.  急性声門下喉頭炎

   急性声門下喉頭炎は、いわゆるクループ（ウイルス性クループ、喉頭気管気管支炎）の中心となる病態で、主にパラインフルエンザウイルスなどのウイルス感染により声門下の粘膜が発赤・浮腫をきたす。生後6か月〜3歳ごろの乳幼児に多い。小児では声門下腔が気道の最狭部であり、しかも輪状軟骨で周囲を囲まれて外側に広がれないため、わずかな粘膜浮腫でも内腔が大きく狭くなる（気道抵抗は半径の4乗に反比例する）。その結果、犬が吠えるような咳（犬吠様咳嗽）、嗄声、吸気性喘鳴が出現し、重症例では陥没呼吸を伴う呼吸困難をきたす。頸部X線正面像では声門下の先細り像（steeple sign、尖塔状陰影）がみられる。治療はアドレナリン吸入と副腎皮質ステロイド投与が中心である。呼吸困難をきたすため正しい。

5. ○e.  両側反回神経麻痺

   反回神経は迷走神経の枝で、声帯を開く唯一の筋である後輪状披裂筋を含む内喉頭筋の大部分を支配する。両側が麻痺すると、声帯は正中位ないし傍正中位（正中寄り）に固定され、吸気時に声門を開くことができなくなる。そのため声門が狭いまま残り、吸気性喘鳴と呼吸困難をきたす。声帯が正中近くにあるため、声は比較的保たれることが多い点が特徴である（片側麻痺では逆に声門閉鎖不全による気息性嗄声や誤嚥が主症状となり、呼吸困難は通常きたさない）。原因としては甲状腺手術、甲状腺癌・食道癌などの悪性腫瘍、外傷、気管挿管などのほか、原因不明のものもある。高度の呼吸困難では気管切開による気道確保が必要となる。呼吸困難をきたす代表的疾患であり正しい。