耳まで赤い片側の顔―悪寒戦慄を伴う紅斑は「丹毒」、答えは抗菌薬

所見の整理

・62歳女性。2日前に突然、右耳介・右頬部・右側頸部に発赤が出現した。 ・悪寒・戦慄を伴い、体温38.2℃と発熱している → 急性の全身性炎症反応を伴う感染症が疑われる。 ・写真では片側の顔面（頬部から耳介・頸部）に広がる、鮮やかな紅色でやや盛り上がった、周囲との境界が比較的明瞭な浮腫性紅斑がみられる（水疱の集簇などはみられない）。

診断へのプロセス

急激に出現した片側顔面の境界明瞭な浮腫性紅斑に、悪寒・戦慄を伴う高熱が加わる経過は丹毒の典型像である。丹毒は主にA群β溶血性連鎖球菌（化膿レンサ球菌、Streptococcus pyogenes）による真皮浅層の急性細菌感染症で、顔面と下腿に好発する。病変部は熱感・圧痛を伴い、光沢のある浮腫性の紅斑となる。耳介は皮下組織が乏しいため、より深い層の感染である蜂窩織炎ではなく真皮浅層の感染である丹毒で侵されやすく、耳介への病変の広がりは丹毒を示唆する所見とされる。 鑑別としては、帯状疱疹（神経支配領域に沿った紅斑上の小水疱の集簇と神経痛様疼痛）、接触皮膚炎（瘙痒が強く、原則として発熱はない）、Sweet病（好中球浸潤による有痛性の浮腫性紅斑・隆起性局面が顔面や四肢に多発し、発熱を伴う）、蜂窩織炎（皮下組織まで及び、境界がより不明瞭）などを考えるが、本例の経過と皮疹は丹毒に最も合う。

設問の考え方

丹毒は細菌感染症であり、治療の中心は起炎菌である溶連菌に有効な抗菌薬（第一選択はペニシリン系）の全身投与である。重症例や経口摂取困難な例では入院のうえ点滴静注とし、再発予防も考えて比較的長め（10〜14日程度）に投与する。

丹毒と蜂窩織炎

・丹毒：主にA群β溶血性連鎖球菌による真皮浅層の感染症。顔面・下腿に好発。境界明瞭で鮮紅色の浮腫性紅斑が急速に拡大し、熱感・圧痛・悪寒戦慄・高熱を伴う。耳介に及ぶことがある。血液検査で白血球増多、CRP上昇、ASO（抗ストレプトリジンO抗体）上昇。同じ部位に再発しやすく（習慣性丹毒）、リンパ浮腫の原因・誘因ともなる。 ・蜂窩織炎：主に黄色ブドウ球菌や溶連菌による真皮深層〜皮下脂肪組織の感染症。境界不明瞭な紅斑・腫脹・熱感・疼痛を示す。下肢に多い。 ・両者とも治療は抗菌薬の全身投与、患部の安静・挙上・冷却。急速に進行する激痛、皮膚の紫斑・壊死、水疱、全身状態の悪化がみられれば壊死性筋膜炎を疑い、緊急の外科的デブリドマンを考慮する。

顔面に紅斑をきたす主な疾患の鑑別

・丹毒：急性発症、片側、境界明瞭な浮腫性紅斑、高熱・悪寒戦慄。 ・帯状疱疹：神経支配領域に一致した片側性の紅斑と小水疱の集簇、神経痛。耳介に生じ顔面神経麻痺・難聴を伴えばRamsay Hunt症候群。 ・単純ヘルペス：口唇周囲などに小水疱の集簇、再発性。 ・接触皮膚炎：原因物質の接触部位に一致した紅斑・丘疹・小水疱、瘙痒が強い。発熱は通常ない。 ・Sweet病：発熱、好中球増多を伴い、顔面・頸部・四肢に有痛性の隆起性紅斑が多発。骨髄異形成症候群などの血液疾患に合併することがある。副腎皮質ステロイドやヨウ化カリウムが有効。 ・全身性エリテマトーデス：両頬の蝶形紅斑（通常両側性）。