猫もダニも排気ガスも違う―在宅主婦の咳と息切れに潜む「家のカビ」

所見の整理

(1) 症状と経過：1か月前からの乾性咳嗽（痰を伴わない咳）と労作時の息切れ、1週前からの微熱、2日前からの呼吸困難の増悪。亜急性に進行する「乾性咳嗽・呼吸困難・発熱」の組み合わせである。 (2) 生活環境：非喫煙者の主婦で、自宅で過ごす時間が長い。築16年の住居、交通量の多い道路沿い、猫の飼育、洋裁の内職と、吸入抗原やアレルゲンの候補となる情報が多く並べられている。 (3) 身体所見：頻呼吸（24/分）があるが、心音・呼吸音に異常はなく、喘鳴（wheeze）は聴取されない。 (4) 検査所見：赤沈亢進、CRP 6.9 mg/dLと炎症反応がある。白血球数は正常で好酸球は4％と増加せず、IgEも基準内である。免疫グロブリンは正常で、リンパ球数も保たれている。ツベルクリン反応は陰性である。 (5) 胸部エックス線写真：明らかな浸潤影や腫瘤影はなく、はっきりした異常を指摘しにくい（あっても淡いすりガラス影程度）。

診断のプロセス

猫・ダニ・排気ガスといった気管支喘息の誘因をうかがわせる情報があるが、喘鳴がなく、好酸球増多もIgE上昇もないため、I型（即時型）アレルギーによる気管支喘息は考えにくい。また、ステロイド使用、HIV感染、悪性腫瘍、化学療法などの免疫不全を示唆する背景がなく、ニューモシスチス肺炎のような日和見感染症も考えにくい。 一方、非喫煙者の在宅女性に、乾性咳嗽・呼吸困難・発熱が亜急性に出現し、炎症反応を伴っている点は過敏性肺炎に合致する。過敏性肺炎は非喫煙者に多く、細胞性免疫の変調を反映してツベルクリン反応が陰性化しやすいことも支持所見である。発症早期には胸部エックス線写真での異常が乏しく、高分解能CT（HRCT）で初めて小葉中心性の淡い粒状影やすりガラス影が明らかになることも多い。

設問の考え方

過敏性肺炎の原因抗原を選べばよい。わが国の過敏性肺炎で最も多いのは、高温多湿の夏季に古い木造家屋などの湿った場所で増殖する真菌トリコスポロン（Trichosporon asahiiなど）の胞子を吸入して起こる夏型過敏性肺炎である。季節の記載はないが、住居内で生活時間の長い主婦という背景からも、住環境中の真菌が原因として最も考えやすい。

過敏性肺炎とは

有機物の粉塵（真菌、細菌、鳥の排泄物や羽毛の蛋白など）や一部の化学物質を繰り返し吸入することで感作が成立し、再吸入時に肺胞・細気管支領域でIII型およびIV型アレルギー反応が起こる、びまん性肺疾患である。I型アレルギーが主体ではないため、好酸球増多やIgE上昇は通常みられない。

主な病型と原因抗原

・夏型過敏性肺炎：トリコスポロン（真菌）。わが国で最多。夏季（6～9月頃）に高温多湿の古い家屋で発症し、主婦など在宅時間の長い人に多い。 ・鳥関連過敏性肺炎：鳩・インコなどの糞や羽毛、羽毛布団。慢性化しやすく、慢性過敏性肺炎の原因として重要。 ・農夫肺：カビの生えた干し草中の好熱性放線菌。 ・加湿器肺：加湿器内で増殖した微生物。 ・塗装工肺（イソシアネート肺）：塗料・接着剤に含まれるイソシアネート。 ・キノコ栽培者肺：キノコの胞子。

臨床像と検査

・急性（非線維性）型では、抗原曝露の数時間後から乾性咳嗽・呼吸困難・発熱が出現し、抗原から離れると改善する。 ・聴診では両側下肺野の捻髪音（fine crackles）を聴取することがあるが、早期には聴取されないこともある。 ・血液検査で白血球増加・CRP上昇、間質性肺炎マーカー（KL-6、SP-D）の上昇、動脈血ガスで低酸素血症を認める。 ・胸部エックス線写真はびまん性の淡い粒状影やすりガラス影を示すが、早期には異常が乏しいことがある。HRCTでは小葉中心性の淡い粒状影、すりガラス影、呼気でのエアトラッピング（モザイクパターン）が特徴。 ・気管支肺胞洗浄（BAL）ではリンパ球比率が著明に増加し、急性型ではCD4/CD8比が低下する。 ・経気管支肺生検で、リンパ球主体の胞隔炎、類上皮細胞肉芽腫（非乾酪性）を認める。 ・ツベルクリン反応は陰性化しやすく、非喫煙者に多い。 ・特異抗体（抗トリコスポロン抗体など）の検出や、帰宅・抗原吸入による誘発試験で診断を補強する。

治療

最も重要なのは抗原回避である（入院のみで改善することが多い）。重症例では副腎皮質ステロイドを用いる。夏型では、住居の清掃・消毒、湿った木材や畳の除去、場合によっては転居で再発を防ぐ。

I型アレルギー疾患との見分け方

気管支喘息は喘鳴、好酸球増多、IgE上昇（特異的IgE陽性）が手がかりとなる。一方、過敏性肺炎はIII型・IV型反応であり、これらを欠くのが通常である。