健診で見つかった両側肺門の腫れと目のかすみ―ACEが語るサルコイドーシス

所見の整理

(1) 25歳の若年男性で、自覚症状に乏しく、健康診断の胸部エックス線写真で異常を指摘された。 (2) 胸部エックス線写真では、両側の肺門部が左右対称性に腫大している。これは両側肺門リンパ節腫脹（bilateral hilar lymphadenopathy：BHL）の所見である。肺野に目立つ浸潤影や腫瘤影はない。 (3) 最近、目のかすみ（霧視）を自覚している。若年者の霧視で胸部異常を伴う場合、ぶどう膜炎を疑う。 (4) 非喫煙者である。

診断のプロセス

BHLを来す疾患には、サルコイドーシス、悪性リンパ腫、肺癌・他臓器癌のリンパ節転移、肺結核（小児の初感染結核では片側性の肺門リンパ節腫脹が多い）、じん肺（珪肺など）などがある。本例は若年で全身症状や咳嗽に乏しく、健診で偶然見つかった左右対称性のBHLであり、さらにぶどう膜炎を思わせる眼症状を伴うことから、肺と眼を同時に侵す全身性の肉芽腫性疾患であるサルコイドーシスが最も考えやすい。サルコイドーシスは、健診の胸部エックス線でBHLとして発見されるきっかけと、霧視・飛蚊症などの眼症状で発見されるきっかけがわが国では多い。

設問の考え方

サルコイドーシスの診断に役立つ検査を選ぶ。サルコイドーシスの肉芽腫を構成する類上皮細胞やマクロファージはアンジオテンシン変換酵素（ACE）を産生するため、血清ACE活性が上昇し、診断基準の特徴的検査所見の一つに含まれている。他の選択肢は、それぞれ別の疾患（肺小細胞癌、ANCA関連血管炎、薬剤アレルギー、結核）の診断に用いる検査である。

サルコイドーシスの概要

原因不明の全身性肉芽腫性疾患で、侵された臓器に乾酪壊死を伴わない類上皮細胞肉芽腫が形成される。何らかの抗原（アクネ菌〈Cutibacterium acnes〉などの関与が考えられている）に対するIV型アレルギー反応が想定されている。わが国では20～30歳代と中高年（特に女性）に発症の山がある。

主な臓器病変

・肺・胸郭内リンパ節：BHLが最も多い。肺野病変（リンパ路に沿った粒状影など）を伴うこともある。多くは無症状で、健診で発見される。 ・眼：ぶどう膜炎（特に肉芽腫性前部ぶどう膜炎、網膜血管周囲炎）。霧視・飛蚊症・羞明で発症し、眼科から発見されることも多い。 ・皮膚：結節性紅斑、皮膚サルコイド、瘢痕浸潤。 ・心臓：房室ブロック、心室性不整脈、心不全。突然死の原因となるため予後を左右する重要な病変である。 ・神経：顔面神経麻痺、尿崩症（視床下部・下垂体病変）など。 ・その他：耳下腺腫脹、肝脾病変、高カルシウム血症（肉芽腫内のマクロファージが活性型ビタミンDを産生するため）、腎病変など。

診断に用いる検査

・胸部エックス線・CT：BHL、縦隔リンパ節腫大、肺野のリンパ路に沿った粒状影。 ・血液検査：血清ACE活性上昇、リゾチーム上昇、sIL-2R上昇、高カルシウム血症・高カルシウム尿症。 ・画像：ガリウムシンチグラフィやFDG-PETで病変部に集積。 ・気管支肺胞洗浄（BAL）：リンパ球比率の増加、CD4/CD8比の上昇（3.5以上が目安）。過敏性肺炎（急性型ではCD4/CD8比低下）との鑑別点となる。 ・ツベルクリン反応：陰性化しやすい。 ・確定診断：経気管支肺生検、超音波気管支鏡ガイド下針生検（EBUS-TBNA）、皮膚・リンパ節生検などで非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を証明し、結核などの他の肉芽腫性疾患を除外する。

治療と経過

BHLのみの症例は自然に軽快することが多く、経過観察が基本である。眼・心臓・神経病変や、進行する肺病変、高カルシウム血症などでは副腎皮質ステロイドを用いる。

BHLの鑑別

サルコイドーシス、悪性リンパ腫、癌のリンパ節転移、結核、じん肺（珪肺では卵殻状石灰化を呈することがある）。若年・無症状・左右対称・眼症状や皮膚症状の合併はサルコイドーシスを示唆する。