球のように出てくるもの―子宮脱に隠れた膀胱瘤が「尿の出にくさ」を生む理由

所見の整理

・56歳、3回経産：閉経後であり、経腟分娩を複数回経験している。分娩による骨盤底（肛門挙筋、基靱帯・仙骨子宮靱帯などの支持組織）の損傷に、閉経後のエストロゲン低下による組織の脆弱化が加わり、骨盤臓器脱の典型的な背景となる。 ・歩行時に腟から球状のものが出てくる：立位・歩行・いきみなど腹圧がかかると下垂・脱出が増悪し、臥位で戻るのが骨盤臓器脱（性器脱）の特徴である。 ・腟前壁と子宮頸部が腟口から球状に突出：子宮頸部が腟口を越えて下降していることから子宮脱であり、同時に腟前壁も脱出している。腟前壁のすぐ裏には膀胱があるため、腟前壁の脱出は膀胱瘤（膀胱が腟前壁ごと下垂・膨隆した状態）を伴っていることを意味する。 ・尿所見：蛋白・糖は陰性で、沈渣の赤血球1〜3/視野、白血球0〜2/視野はほぼ正常範囲（一般に赤血球・白血球とも5/視野未満を正常とすることが多い）である。尿路感染症を示唆する所見はない。

診断

膀胱瘤を伴う子宮脱（骨盤臓器脱）と診断できる。骨盤臓器脱は問診と視診・内診でほぼ診断がつく疾患である。

設問の考え方

本問は「この患者にみられる症状」を問うている。脱出しているのが子宮と腟前壁（膀胱側）であることに注目する。膀胱が下垂すると、膀胱頸部から尿道にかけての角度が変わり、脱出した膀胱瘤の部分で尿道が折れ曲がる（キンクする）ため、尿の出口が狭くなって排尿困難・残尿感が生じる。さらに残尿による頻尿、尿意切迫感、場合により尿閉もみられる。つまり、どの臓器が脱出しているかを考えれば、どの系統の症状が出るかを推定できる。一方、後壁側の直腸瘤は本例では記載がないので、排便症状を積極的に考える根拠はない。

骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse：POP）とは

子宮、膀胱、直腸などの骨盤内臓器が、骨盤底の支持組織の脆弱化によって腟内へ下垂し、ときに腟口の外へ脱出する状態の総称である。従来は性器脱とも呼ばれた。脱出する部位により以下のように分類される。 ・子宮脱：子宮が下降し、子宮頸部が腟口に近づく・越えるもの ・膀胱瘤：腟前壁とともに膀胱が下垂するもの ・直腸瘤：腟後壁とともに直腸前壁が腟内へ膨隆するもの ・小腸瘤：ダグラス窩（直腸子宮窩）に小腸が入り込み、腟後壁上部を押し下げるもの ・腟断端脱：子宮摘出後に腟の断端が脱出するもの 実際には複数が合併することが多く、本例のように子宮脱に膀胱瘤を伴う例はよくみられる。

危険因子

経腟分娩（特に多産、巨大児、遷延分娩）、加齢、閉経によるエストロゲン低下、肥満、慢性的な腹圧上昇（慢性便秘、慢性咳嗽、重い物を持つ作業）、子宮摘出術の既往、結合組織の脆弱性など。性感染症（STD）とは関係しない。

重症度分類（POP-Q分類）

処女膜（腟口）を基準点0とし、最も下降した部位の位置で病期を決める。 ・Stage 0：下垂なし ・Stage I：最下垂部が処女膜より1cmを超えて上方にとどまる ・Stage II：最下垂部が処女膜の上下1cm以内 ・Stage III：最下垂部が処女膜より1cmを超えて下方に出るが、完全な脱出ではない（腟全長−2cm未満） ・Stage IV：腟がほぼ完全に反転して脱出する（全子宮脱・完全腟脱） 日常臨床では、子宮頸部が腟口を越えない「子宮下垂」、一部が腟口外に出る「不全子宮脱」、子宮全体が腟口外に出る「全子宮脱」という区分も用いられる。

症状

・脱出感・下垂感・異物感（股に何かが挟まる感じ）：立位・歩行・長時間の作業で増悪し、臥位で軽快する。 ・排尿症状（膀胱瘤）：排尿困難、残尿感、頻尿、尿意切迫感、尿閉。脱出を戻すことで顕在化する潜在性の腹圧性尿失禁もある。残尿があると膀胱炎を繰り返しやすい。 ・排便症状（直腸瘤）：便秘、残便感、排便困難。 ・脱出部の変化（高度・長期例）：乾燥・摩擦によるびらん・潰瘍、出血、帯下増加、感染。

治療

・保存療法：骨盤底筋訓練（軽症例）、腟内にリング状のペッサリーを挿入して臓器を支える方法（手術困難例、高齢者）。ペッサリーは定期的な交換・洗浄が必要で、放置すると腟壁のびらん・潰瘍の原因となる。 ・手術療法：腟式子宮全摘術＋腟壁形成術（前腟壁形成・後腟壁形成）、仙骨腟固定術（腹腔鏡下で腟を仙骨前面にメッシュで吊り上げる）、腟閉鎖術（性交を希望しない高齢者）など。