「検診は異常なし」の落とし穴―閉経後出血と厚い内膜が告げる子宮体癌、次の一手は？

所見の整理

・60歳女性、未経妊（妊娠歴なし）、51歳で閉経。 ・最近3か月間、断続的な性器出血がある。閉経後の性器出血（閉経後出血）であり、まず悪性腫瘍、特に子宮体癌を除外すべき症状である。 ・2年前から糖尿病。身長155 cm、体重75 kgでBMI（体格指数）は約31と肥満である。 ・経腟超音波で子宮内膜厚35 mm。閉経後の子宮内膜は薄く、おおむね4～5 mm以下が正常とされるので、著明な内膜肥厚である。 ・子宮内膜組織のH-E染色標本では、異型を示す細胞が密に腺管構造をつくって増殖しており、腺癌（類内膜癌）の像と考えられる。 ・半年前の子宮がん検診では異常がなかった。

診断へのプロセス

未経妊、肥満、糖尿病、閉経後という子宮体癌の代表的な危険因子がそろい、閉経後出血と著しい内膜肥厚を認め、内膜組織診で腺癌が確認されたことから、子宮体癌（子宮内膜癌）と診断できる。一般に「子宮がん検診」として行われるのは子宮頸部の細胞診であり、子宮体部の病変は検出できない。したがって検診で異常がなかったことは、体癌を否定する根拠にならない。

設問の考え方

組織診断が確定した段階で次に必要なのは、治療方針（手術の範囲など）を決めるための病変の広がりの評価である。子宮筋層への浸潤の深さや頸部への進展はMRIで、子宮腔内の病変の部位・範囲は子宮鏡で評価する。さらに遠隔転移やリンパ節転移の検索にはCTなどを用いる。

子宮体癌の概要

子宮内膜から発生する癌で、近年わが国で増加している。好発年齢は50～60歳代で、閉経前後の女性に多い。 ・タイプⅠ（エストロゲン依存性）：大多数を占める。類内膜癌（高分化型が多い）で、子宮内膜異型増殖症を前駆病変とする。予後は比較的良好。危険因子は、エストロゲンに長期間さらされるのにプロゲステロンによる拮抗が不足する状態であり、未経妊・未産、肥満（脂肪組織でアンドロゲンがエストロゲンに変換される）、糖尿病、高血圧、多嚢胞性卵巣症候群・無排卵周期、早い初経・遅い閉経、エストロゲン単独療法、タモキシフェン内服、Lynch症候群などがある。 ・タイプⅡ（エストロゲン非依存性）：高齢者の萎縮内膜を背景に発生する漿液性癌・明細胞癌など。悪性度が高く予後不良。

症状と診断の流れ

・主症状は不正性器出血、特に閉経後出血。 ・経腟超音波で内膜の厚さを評価（閉経後の肥厚は要精査）。 ・子宮内膜細胞診 → 異常があれば子宮内膜組織診（内膜生検や内膜全面掻爬）で確定診断。 ・進展度評価：MRI（筋層浸潤・頸部間質浸潤）、子宮鏡（子宮腔内の広がり）、CT（リンパ節・遠隔転移）、腫瘍マーカー（CA125など）。 ・進行期は手術所見と摘出物の病理所見に基づいて決定する（手術進行期分類、FIGO分類）。

治療

・手術が基本：子宮全摘術＋両側付属器切除術を行い、リスクに応じて骨盤・傍大動脈リンパ節郭清（または生検）を追加する。 ・術後再発リスクに応じて化学療法や放射線療法を追加する。 ・若年で妊孕性温存を強く希望する、筋層浸潤のない高分化型類内膜癌や子宮内膜異型増殖症では、高用量黄体ホルモン療法（酢酸メドロキシプロゲステロン）が選択されうる。

子宮頸癌との対比

・頸癌：扁平上皮癌が多い。ヒトパピローマウイルス（HPV）の持続感染が主因。好発年齢は比較的若い（30～40歳代）。精査は頸部細胞診→コルポスコピー→狙い組織診。 ・体癌：腺癌（類内膜癌）が多い。エストロゲンの持続刺激が主因。閉経前後に多い。精査は内膜細胞診・組織診、MRI、子宮鏡。