「まず、どう受け止めていますか」―進行乳癌の告知で最初にすべきこと

状況の整理

54歳女性の左乳房上外側に4 cm大の腫瘤があり、精査で同側鎖骨上リンパ節転移と肺転移が見つかった。乳癌が肺に遠隔転移した状態（TNM分類でM1、病期IV）であり、根治は難しく、薬物療法を中心とした治療で病勢の制御と生活の質（QOL）の維持を目指す段階である。患者にとっては人生の見通しを大きく変える「悪い知らせ（bad news）」を伝える場面となる。

設問の考え方

本問は診断そのものではなく、悪い知らせの伝え方（告知・病状説明のコミュニケーション）を問うている。基本となる考え方は次のとおりである。 ・病状を知る権利と、治療方針を自ら決める権利をもつのは患者本人であり、説明はまず本人に対して行う（自己決定権の尊重、インフォームド・コンセントの前提）。 ・虚偽の説明はしない。ただし、どこまで・どのように知りたいかは人によって異なるため、患者がすでにどう理解しているか、どの程度詳しく聞きたいかを先に確かめ、それに合わせて伝える。 ・説明中に生じる感情（驚き、否認、怒り、悲しみ）は自然な反応として受け止め、共感的に対応し、見捨てない姿勢を示す。 この手順を体系化したものにSPIKES（スパイクス）プロトコールがあり、「患者の認識（Perception）」と「情報提供への希望（Invitation）」の確認は、実際に知らせを伝える前の段階に位置づけられている。

SPIKESプロトコール（悪い知らせを伝える6段階）

・S（Setting）：面談の環境設定。プライバシーが守られる静かな部屋、十分な時間、座って目線を合わせる、同席者の確認。 ・P（Perception）：患者が病状をどのように理解しているかを確認する。 ・I（Invitation）：どの程度の情報を、どのように知りたいかを確認する。 ・K（Knowledge）：前置きをしてから、専門用語を避け、少しずつ情報を伝える。理解度をこまめに確認する。 ・E（Emotions / Empathy）：患者の感情に気づき、共感的に応答する。 ・S（Strategy and Summary）：今後の方針を話し合い、要点をまとめ、支援を続けることを伝える。

日本で用いられるSHAREモデル

日本人のがん患者の意向調査に基づくコミュニケーションの枠組みで、S（Supportive environment：支持的な環境設定）、H（How to deliver the bad news：悪い知らせの伝え方）、A（Additional information：付加的な情報、今後の治療や生活への影響など）、RE（Reassurance and Emotional support：安心感と情緒的サポート）からなる。

告知と医の倫理

・患者の自己決定権の尊重とインフォームド・コンセントのため、本人への真実の告知が原則である。 ・ただし患者には「知りたくない権利」もあり、情報の範囲や伝え方は本人の意向を確認して決める。 ・家族への説明は本人の同意を得て行う（守秘義務・個人情報保護）。

本例の病状について

乳癌の同側鎖骨上リンパ節転移は、現在のTNM分類では領域リンパ節転移（N3）として扱われるが、肺転移は遠隔転移（M1）であり、病期はIVである。治療はサブタイプ（ホルモン受容体、HER2の状態など）に応じた全身薬物療法が中心となる。