消えた義歯は誰が報告する？―「原因と対策」の書式が示す医療安全管理室の役割

報告内容の整理

・事例：脳梗塞後遺症で入院中の80歳男性。夕食後の口腔ケアの後に下顎ブリッジ義歯を装着したところ、翌朝までに義歯が消失し、頸部エックス線写真と単純CTで食道内に義歯が見つかった。全身麻酔下に喉頭鏡を用いて摘出した。 ・入院中に、療養上の世話（口腔ケア・義歯管理）の過程で患者に身体的な被害が生じ、全身麻酔下の処置という追加の治療を要した事例であり、医療従事者の過失の有無を問わず「医療事故（アクシデント）」に該当する。 ・報告には「原因（①食事以外の時間帯での誤飲・誤嚥のリスクを予測していなかった、②義歯の緩み）」と「対策（①自己管理困難な患者の義歯を訪室ごとに確認し、必要時は食事中のみの装着とし情報を共有する、②定期的な口腔ケア）」がまとめられている。

設問の考え方

この報告は、発生した事故の経緯を把握し、根本原因を分析し、再発防止策を立案して院内で共有するという、医療安全管理の一連のプロセス（事例報告 → 原因分析 → 対策立案 → 周知・評価）そのものである。このような事故・インシデントの報告の収集と分析、再発防止策の策定、職員への周知・教育を担い、病院の管理運営を審議する委員会へ報告する役割を持つのは医療安全管理部門（医療安全管理室）である。 口腔ケア、手術室での摘出、食道という部位など、他の選択肢を連想させる語句が含まれているが、報告の目的が「事故の原因分析と再発防止」であることに着目すれば判断できる。 なお、義歯は食道内で見つかっているため、医学的には気道に入る「誤嚥」ではなく消化管に入る「誤飲」である。報告中の原因①では「誤嚥」の語が用いられているが、口腔内の異物が気道・消化管のどちらにも入りうる危険を想定していなかったことを指すと理解すればよい。

医療事故とインシデント

・医療事故（アクシデント）：医療に関わる場所で、医療の全過程において発生する人身事故の一切を含み、医療従事者の過誤・過失の有無を問わない。患者だけでなく医療従事者が被害を受けた場合（針刺し事故など）や、廊下での転倒など医療行為と直接関係しない事故も含む。 ・医療過誤：医療事故のうち、医療従事者の過失によって生じたもの。 ・インシデント（ヒヤリ・ハット）：誤った医療行為などが患者に実施される前に発見された事例、あるいは実施されても患者に被害が及ばなかった事例。

病院における医療安全管理体制（医療法に基づく）

病院などの管理者は、医療安全管理指針の整備、医療安全管理委員会の開催、職員研修の実施、事故報告など院内における医療安全確保のための改善方策を講じることが義務づけられている。特定機能病院などでは専従の医療安全管理者を配置した医療安全管理部門の設置が求められている。 ・インシデント・アクシデント報告は、個人の責任追及ではなく、システムの改善と再発防止を目的として行う。 ・原因分析にはRCA（根本原因分析）などの手法が用いられる。 ・ハインリッヒの法則：1件の重大事故の背景には29件の軽微な事故、300件のヒヤリ・ハットがあるとされ、ヒヤリ・ハットの段階で報告・対策を行う意義を示している。 ・医療事故調査制度（2015年施行）：医療に起因する予期しない死亡が発生した場合、医療機関は医療事故調査・支援センターへの報告と院内調査を行う。

院内の主な多職種チーム

・ICT（感染対策チーム）：院内感染対策。 ・NST（栄養サポートチーム）：栄養管理。 ・緩和ケアチーム：がんなどの患者の身体的・精神的苦痛の緩和。 ・RST（呼吸ケアサポートチーム）：人工呼吸器装着患者の管理、離脱支援。 ・褥瘡対策チーム：褥瘡の予防と治療。

高齢者の義歯と誤飲・誤嚥

脳血管障害後遺症や認知機能低下のある高齢者では、口腔内の感覚低下や嚥下機能障害のため、緩んだ義歯や部分床義歯・ブリッジを誤飲・誤嚥しやすい。部分義歯は鉤（クラスプ）などの金属部分があり、食道に嵌頓すると穿孔の危険がある。自己管理が難しい患者では、義歯の着脱と保管を医療者が管理し、適合状態を定期的に確認する。