幻聴が去ったあとに残るもの―統合失調症の社会復帰を支える心理・社会的アプローチ

所見の整理

・21歳時（大学在学中）に「監視されている」という被害妄想と、幻聴に従った行動（幻聴への行動化）が出現し、6か月間入院した。 ・退院後は通院・服薬が途絶えたまま、半年間自宅に引きこもっている。大学は休学中である。 ・現在、会話は成立する（思考の解体や興奮は目立たない）が、感情の抑揚に乏しく（感情の平板化）、意欲発動性に欠ける（意欲低下・自発性低下）。 ・神経学的所見、血液検査、脳波、頭部CTに異常はなく、脳炎・てんかん・脳腫瘍・代謝性疾患などの身体因（器質因）は否定的である。

診断へのプロセス

青年期に被害妄想・幻聴といった陽性症状で発症し、急性期治療後に感情の平板化・意欲低下といった陰性症状が前景に立って社会的に引きこもっている経過であり、統合失調症と考えられる。器質的疾患を示す所見がなく、気分障害を思わせる抑うつ気分や躁状態の記載もない。現在は急性期を脱した回復期〜慢性期で、陽性症状は目立たないが陰性症状と社会機能の低下が問題となっている段階である。

設問の考え方

統合失調症の治療は、抗精神病薬による薬物療法と、心理・社会的治療（精神科リハビリテーション）を車の両輪として行う。本例のように陰性症状で社会参加が途絶えている患者には、日中の活動の場を確保し、生活・対人スキルを回復させ、病気への理解を患者本人と家族の双方で深めて再発を防ぐ働きかけが必要である。設問はこうした心理・社会的接近のうち「適切でないもの」を問うている。統合失調症は知的能力障害（精神遅滞）とは別の疾患であり、利用すべき支援の枠組みも異なる、という点に気づけるかが鍵である。 なお、本例は退院後に受診が途絶えており、実際の診療では抗精神病薬の再開・継続（服薬アドヒアランスの確保）も再発予防のために重要であることを忘れてはならない。

統合失調症の症状

・陽性症状：妄想（被害妄想、注察妄想など）、幻覚（特に幻聴）、思考の解体、緊張病性の行動など。急性期に目立ち、抗精神病薬が比較的よく効く。 ・陰性症状：感情の平板化、意欲低下（無為）、自発性低下、会話の貧困、社会的引きこもりなど。慢性期に残りやすく、社会復帰の大きな妨げとなる。 ・認知機能障害：注意、記憶、実行機能の低下など。

統合失調症の病期と治療の重点

・急性期：陽性症状が活発。抗精神病薬による症状の鎮静、必要に応じて入院治療。 ・回復期（休息期〜回復期）：消耗して陰性症状が目立つことがある。休養を確保しつつ、徐々に作業療法、レクリエーション療法などを導入する。 ・安定期（維持期）：服薬継続による再発予防と、デイケア、SST、就労支援などで段階的に負荷を上げ、社会参加を目指す。

主な心理・社会的治療（精神科リハビリテーション）

・精神科デイケア／ナイトケア：通所による日中（夜間）の活動の場。生活リズムの確立、対人交流、再発の早期発見。 ・生活技能訓練（SST）：ロールプレイなどで対人・生活技能を習得。 ・心理教育（本人・家族）：病気と治療の理解、再発徴候への対処。家族の高EEを低減し再発を予防する。 ・作業療法：作業活動を通じた機能回復。 ・就労支援：障害者総合支援法に基づく就労移行支援・就労継続支援、個別就労支援（IPS）など。 ・訪問看護、包括型地域生活支援（ACT）：治療中断しやすい重症者を地域で支える。

知的能力障害と統合失調症の違い

知的能力障害（知的障害、精神遅滞）は発達期（おおむね18歳未満）に生じる知的機能と適応機能の障害であり、統合失調症は多くが思春期〜青年期に発症する精神病性障害である。両者は別の疾患であり、福祉制度上の支援の枠組み（知的障害者福祉法と精神保健福祉法など）も歴史的に分かれてきた。