「延命しない」は「何もしない」ではない―認知症終末期に医療者ができること

状況の整理

・83歳男性。8年前にAlzheimer型認知症と診断され、徘徊の時期を経て活動性が低下し、1年前から経口摂取量減少・むせ（嚥下障害）、1年で7 kgの体重減少。3か月前から寝たきり。 ・2週前に肺炎（嚥下障害を背景とした誤嚥性肺炎が考えやすい）で入院し、抗菌薬で肺炎は改善したが意識レベルが低下し、経管栄養となって療養病床へ転院。 ・転院時JCSⅡ-30（痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すとかろうじて開眼）、その後2か月でJCSⅢ-100（痛み刺激に対し払いのける動作をするが開眼しない）まで低下。 ・家族は、本人の事前の意思も踏まえ、延命措置を望まないと表明している。

病態の理解

Alzheimer型認知症は進行性の神経変性疾患であり、末期には嚥下機能が失われ、寝たきりとなり、誤嚥性肺炎を繰り返して死に至ることが多い。本症例は肺炎を契機に意識レベルがさらに低下しており、Alzheimer型認知症の終末期にあると判断される。

設問の考え方

「延命措置を望まない」とは、心肺停止時の心肺蘇生、人工呼吸器の装着、昇圧薬の投与など、生命を人工的に引き延ばすための処置を行わないという意味であり、あらゆる医療・ケアを打ち切るという意味ではない。終末期医療では、苦痛を和らげ、清潔を保ち、尊厳を守り、残された時間を患者と家族がよりよく過ごせるよう支援すること（QOLの尊重）が目標となる。 したがって、口腔ケアや体位変換のような苦痛予防・合併症予防のための基本的ケアは継続し、家族が患者のそばにいられる時間を確保する配慮が求められる。一方、生命維持に直結する栄養の中止は、家族の申し出だけで即座に決めるのではなく、本人の意思の推定、医療・ケアチームによる検討、家族との十分な話し合いという適切な意思決定プロセスを経て慎重に判断すべき事項である。

Alzheimer型認知症の経過

初期は近時記憶障害が中心で、中期には見当識障害、判断力低下、徘徊などの行動・心理症状（BPSD）が目立つ。末期には言語機能が失われ、歩行不能・寝たきりとなり、嚥下障害から誤嚥性肺炎や低栄養を来す。肺炎は末期認知症患者の主要な死因である。本症例の「徘徊が多い時期 → 自宅内で過ごす → 寝たきり・嚥下障害」という経過はこの自然経過に合致する。

JCS（Japan Coma Scale）

覚醒の程度で3段階に大別し、それぞれを3つに細分する（3-3-9度方式）。数値が大きいほど意識障害が重い。 ・Ⅰ（刺激しなくても覚醒している）：1 だいたい清明だが今ひとつはっきりしない／2 見当識障害がある／3 自分の名前・生年月日が言えない ・Ⅱ（刺激すると覚醒する）：10 普通の呼びかけで容易に開眼／20 大きな声または体を揺さぶることで開眼／30 痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すとかろうじて開眼 ・Ⅲ（刺激しても覚醒しない）：100 痛み刺激に対し払いのける動作をする／200 痛み刺激で少し手足を動かしたり顔をしかめたりする／300 痛み刺激に反応しない

人生の最終段階における医療・ケアの意思決定

厚生労働省のガイドライン（2007年策定、2018年改訂で「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」に名称変更）では、次の点が示されている。 ・本人による意思決定を基本とし、医療・ケアチームと十分に話し合う。 ・本人の意思が確認できない場合は、家族等が本人の意思を推定できるならその推定意思を尊重し、本人にとって最善の方針をとる。推定できない場合は、本人にとって何が最善かを家族等と十分に話し合う。 ・医療・ケア行為の開始・不開始、内容の変更、中止などは、医療・ケアチームによって医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断する。 ・話し合いは繰り返し行い、その内容を文書にまとめる。 ・積極的安楽死（薬物投与などで意図的に死期を早めること）は対象としない。 本人が意思表示できるうちに、将来の医療・ケアについて本人・家族・医療者が繰り返し話し合っておくことをアドバンス・ケア・プランニング（ACP、愛称「人生会議」）という。

終末期にも継続すべき基本的ケア

口腔ケア（誤嚥性肺炎予防・快適さ）、体位変換と体圧分散（褥瘡予防）、清拭・排泄ケア（清潔）、疼痛や呼吸困難などの症状緩和、家族への支援。延命措置を行わないことと、これらのケアを継続することは矛盾しない。