突然の頭痛と姉の動脈瘤―くも膜下出血で「出る徴候」と「出ない徴候」を見極める

正解はd, eです

選択肢考察

1. ×a.  兎眼

   みられる可能性は低い。兎眼（とがん）は眼を閉じようとしても閉じきれず角膜・結膜が露出する状態で、眼輪筋を支配する顔面神経（第VII脳神経）の麻痺で生じる（Bell麻痺など）。くも膜下出血の原因となる脳動脈瘤の好発部位はWillis動脈輪の前半部であり、顔面神経を圧迫することは通常ない。

2. ×b.  除皮質硬直

   本例ではみられないと考える。除皮質硬直は、痛み刺激などに対して上肢が肘・手関節・手指で屈曲し、下肢が伸展・内旋する異常姿勢で、大脳半球から内包・間脳レベルの広範な障害を示す。深い昏睡（JCSでIII桁、GCSの運動反応M3）でみられる所見であり、呼びかけで開眼できる傾眠状態（JCS II桁）の本例の意識レベルとは合わない。

3. ×c.  一側の眼球突出

   みられる可能性は低い。一側の拍動性眼球突出は、内頸動脈海綿静脈洞瘻（内頸動脈と海綿静脈洞の間に短絡ができる病態）の代表的な症状で、結膜充血・浮腫、眼窩部の血管雑音を伴う。そのほか眼窩内腫瘍や甲状腺眼症などでも起こるが、急性のくも膜下出血の症状ではない。なお、海綿静脈洞部の内頸動脈瘤が破裂すると内頸動脈海綿静脈洞瘻になることはあるが、その場合はくも膜下出血を起こしにくい。

4. ○d.  Brudzinski徴候

   みられる可能性がある。Brudzinski徴候は、仰臥位の患者の頭部を他動的に前屈させると、股関節と膝関節が不随意に屈曲する現象で、髄膜刺激徴候の一つである。くも膜下腔に流入した血液が髄膜を刺激することで、項部硬直やKernig徴候とともに出現する。ただし髄膜刺激徴候は発症から数時間ほど遅れて明らかになることが多く、発症直後や意識障害が深い場合にははっきりしないこともあるため、陰性でもくも膜下出血は否定できない。

5. ○e.  一側の散瞳と眼瞼下垂

   みられる可能性がある。一側の散瞳（瞳孔散大・対光反射消失）と眼瞼下垂は動眼神経（第III脳神経）麻痺の症状である。動眼神経は後交通動脈のすぐそばを走行するため、内頸動脈-後交通動脈分岐部（IC-PC）動脈瘤が拡大・破裂すると圧迫を受けやすい。瞳孔を収縮させる副交感神経線維は動眼神経の表層を走るため、外からの圧迫では瞳孔症状（散瞳）を伴いやすいのが特徴である（糖尿病性の動眼神経麻痺では瞳孔が保たれやすいのと対照的）。なお、脳ヘルニア（テント切痕ヘルニア）による動眼神経圧迫でも同側散瞳が生じる。