膵に散らばる白い粒―慢性膵炎は「形・外分泌・内分泌」の3本柱で評価せよ

所見の整理

・39歳の男性で、10年前から腹痛発作を繰り返している：慢性的に再燃する腹部疾患を考える。 ・腹部造影CT：膵体尾部（A）と膵頭部（B）に、膵実質や膵管に沿った多発性の石灰化（膵石）を認める。

診断

膵に一致する石灰化は慢性膵炎に特徴的な画像所見であり、慢性膵炎の診断基準では確診所見の一つとされる。長年繰り返してきた腹痛発作は、慢性膵炎の急性増悪（再燃）と考えられる。飲酒歴は示されていないが、若年〜中年の男性で膵石を伴う慢性膵炎の成因として最も多いのはアルコールである。

設問の考え方

慢性膵炎は、膵臓の持続的な炎症によって膵実質が線維化・脱落し、膵管の不整や膵石が形成される疾患である。進行すると次の3方向から評価が必要となる。 ①膵管・実質の形態変化：MRCPなどの画像検査で評価する ②外分泌機能の低下（消化酵素の分泌低下→脂肪便・体重減少）：膵外分泌機能検査（BT-PABA試験など）で評価する ③内分泌機能の低下（インスリン分泌低下→膵性糖尿病）：OGTTなどで評価する したがって、形態・外分泌・内分泌のそれぞれを調べる検査が有用である。胃酸分泌や食道の酸逆流を調べる検査は、慢性膵炎の診断には関係しない。

慢性膵炎の概要

膵臓に持続的な炎症が起こり、膵実質の脱落と線維化によって、膵外分泌機能・内分泌機能が不可逆的に低下していく疾患である。男性に多く、成因はアルコール性が最多である。ほかに特発性、遺伝性（PRSS1、SPINK1遺伝子変異など）、高脂血症などがある。喫煙も危険因子となる。

臨床経過

・代償期：反復する上腹部痛・背部痛が主体で、急性増悪を繰り返す。 ・移行期を経て非代償期へ：膵の破壊が進むと、腹痛はかえって軽減することがある。代わりに消化吸収障害（脂肪便、体重減少）と膵性糖尿病が前面に出る。

診断に用いる主な検査

・画像検査：腹部超音波、CT（膵石・膵石灰化、膵管拡張、膵萎縮）、MRCP、超音波内視鏡〈EUS〉、ERCP ・血液・尿検査：急性増悪時は血中・尿中の膵酵素（アミラーゼ、リパーゼ、エラスターゼ1など）が上昇する。非代償期には膵酵素が低値となることがある。 ・膵外分泌機能検査：BT-PABA試験など ・膵内分泌機能検査：OGTT、HbA1c、血中Cペプチドなど

診断基準の要点

日本の慢性膵炎臨床診断基準では、特徴的な画像所見が最も重視される。CTで膵管内の結石または膵全体に分布する複数ないしびまん性の石灰化を認めれば、確診所見となる。これに特徴的な組織所見、反復する上腹部痛、膵酵素値の異常、膵外分泌障害、大量飲酒歴などを組み合わせて診断する。

治療

禁酒・禁煙が基本である。疼痛にはNSAIDsなどの鎮痛薬を用いる。外分泌不全には高力価の消化酵素薬を、膵性糖尿病にはインスリン療法を行う。膵石や膵管狭窄に対しては、体外衝撃波結石破砕術〈ESWL〉、内視鏡的治療、外科手術（膵管空腸側々吻合術など）が選択される。慢性膵炎は膵癌の危険因子でもある。