脳外科手術なのに胸部写真がカギ―巨大ブラと笑気の危ない関係

所見の整理

42歳男性に対し、全身麻酔下で緊急の脳動脈瘤クリッピング術を予定している。設問は「術前の胸部エックス線写真」を踏まえて使用を避けるべき麻酔薬を問うており、答えの鍵は胸部写真にある。

画像の読み取り

左肺野に肺紋理（肺血管影）が消えて透過性が亢進した広い領域があり、その辺縁は薄い壁で縁取られている。これは巨大肺嚢胞（巨大ブラ）の所見である。気胸でも肺紋理の消失と透過性亢進はみられるが、気胸では虚脱した肺が肺門側に縮み、臓側胸膜の線（pleural line）が胸壁と平行に見えるのに対し、巨大ブラでは含気腔が肺実質内に存在するため、残存肺との境界が嚢胞側に向かって凹む（肺実質が嚢胞に押されて上に凸の形になる）という違いがある。

設問の考え方

巨大ブラは周囲の気道とほとんど交通しない「体内の閉鎖腔（ガスがたまった閉じた空間）」とみなせる。閉鎖腔があるときに問題になる麻酔薬は亜酸化窒素（笑気、N2O）である。亜酸化窒素は窒素に比べて血液への溶解度がはるかに高いため、閉鎖腔に速やかに流れ込む一方、腔内の窒素はゆっくりとしか抜けない。その結果、腔の容積（コンプライアンスの高い腔の場合）や内圧（壁の硬い腔の場合）が増大する。巨大ブラが膨張すると、陽圧換気と相まってブラが破裂し、緊張性気胸を起こす危険がある。 また本症例は脳神経外科手術であり、亜酸化窒素には脳血流量・脳代謝・頭蓋内圧を上昇させる作用もあるため、この点からも積極的に選ぶ理由はない。一方、揮発性吸入麻酔薬（セボフルラン、イソフルラン）や静脈麻酔薬（チオペンタール、プロポフォール）は閉鎖腔を膨張させないので、巨大ブラがあっても使用できる。

亜酸化窒素が閉鎖腔を膨張させる機序

体内の閉鎖腔にたまったガスは、主に空気由来で窒素が大部分を占める。亜酸化窒素を用いる麻酔では、吸入気は亜酸化窒素・酸素（＋揮発性麻酔薬）で構成され、窒素は含まれない。すると、閉鎖腔と血液の間で「窒素が腔から血液へ」「亜酸化窒素が血液から腔へ」と交換が起こる。亜酸化窒素は窒素より30倍以上血液に溶けやすく、血液によって大量に運ばれてくるため、流入量が流出量を大きく上回り、腔内のガス量が増える。壁が伸びやすい腔では容積が、壁が硬い腔では内圧が上昇する。

亜酸化窒素を避けるべき主な病態

・気胸、巨大肺嚢胞（ブラ） ・腸閉塞（イレウス）：腸管拡張の増悪 ・気脳症、開頭術後早期：頭蓋内圧上昇 ・空気塞栓：気泡の増大 ・中耳手術・鼓膜形成術：中耳圧の上昇による移植片の偏位 ・眼内ガス（SF6など）注入後の硝子体手術：眼圧上昇・失明の危険 ・カフ付き気管チューブのカフ：カフ圧上昇（カフ圧のモニタリングが必要）

その他の亜酸化窒素の特徴

・MAC（最小肺胞濃度）は約105%で、単独では十分な麻酔深度が得られず、他剤と併用する。 ・鎮痛作用は強いが、筋弛緩作用はない。 ・麻酔終了時に急に中止すると、肺胞内へ大量に拡散して酸素を希釈する（拡散性低酸素症）ため、中止後しばらく高濃度酸素を投与する。 ・ビタミンB12を不活化し、長時間・反復曝露でメチオニン合成酵素が阻害され、巨赤芽球性貧血や亜急性連合性脊髄変性症を起こしうる。 ・脳血流量・頭蓋内圧を上昇させる。

巨大ブラ患者の全身麻酔で注意すること

陽圧換気そのものがブラ内圧を上げて破裂のきっかけになりうるため、気道内圧を低く保つ換気設定を心がけ、術中の急な換気困難・低酸素・血圧低下では気胸（緊張性気胸）を疑い、胸腔ドレナージに備える。