人工関節を入れていい膝、入れてはいけない膝―「破壊」と「感染」と「感覚」で見極めるTKAの適応

正解はa, c, dです

選択肢考察

1. ○a.  関節リウマチ

   関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA）は滑膜の慢性炎症によって軟骨と骨が侵食されていく自己免疫疾患である。治療の基本は抗リウマチ薬（メトトレキサートや生物学的製剤など）で炎症を抑え、関節破壊の進行を防ぐことである。しかし、すでに破壊が高度に進み、疼痛・変形・可動域制限で日常生活が妨げられている膝では、薬物療法だけでは機能を取り戻せないため、人工膝関節置換術のよい適応となる。RAでは両側膝や他関節も同時に侵されることが多く、手術によって歩行能力の改善が期待できる。

2. ×b.  化膿性関節炎

   化膿性関節炎は関節内に細菌（黄色ブドウ球菌が最多）が感染した状態であり、治療は抗菌薬の投与と、関節の洗浄・デブリドマン（壊死組織や膿の除去）・持続洗浄（灌流）などによる排膿が中心となる。活動性の感染巣に人工関節という異物を入れると、表面に細菌がバイオフィルムを形成して抗菌薬が届きにくくなり、感染が治りにくくなるため、人工膝関節置換術は適応とならない（活動性感染は禁忌）。感染後に関節破壊が残った場合は関節固定術が選ばれることがある。なお、感染が完全に鎮静化したと確認された後の遺残関節破壊に対しては、慎重に人工関節置換が検討されることもあるが、化膿性関節炎そのものを適応とはしない。

3. ○c.  特発性膝骨壊死

   特発性膝骨壊死は、明らかな原因なく大腿骨内側顆の荷重部などに骨壊死が生じる疾患で、中高年の女性に多く、突然の膝痛で発症するのが特徴である。壊死範囲が小さければ保存療法で経過をみるが、壊死部が大きくなると関節面が陥没して変形が進み、二次的に変形性膝関節症と同様の状態になる。このような進行例では、変形性膝関節症に準じて人工膝関節置換術（病変が内側に限局していれば単顆置換術も選択肢）や高位脛骨骨切り術が行われる。したがって適応となる。

4. ○d.  血友病性関節症

   血友病（凝固第VIII因子または第IX因子の欠乏）では、膝・肘・足関節などに関節内出血（関節血症）を繰り返す。血液中の鉄（ヘモジデリン）が滑膜に沈着して慢性滑膜炎を起こし、軟骨が破壊されて関節症へ進行する。治療の基本は凝固因子の補充による出血の予防・治療であるが、関節破壊が進んで疼痛や機能障害が強くなった場合には、凝固因子を十分に補充したうえで人工膝関節置換術や関節固定術が行われる。したがって適応となる。

5. ×e.  神経病性関節症

   神経病性関節症（Charcot関節）は、痛覚や深部感覚などの関節の知覚が障害されることで、関節を守る防御反応が働かず、微小な損傷が繰り返されて高度の関節破壊・不安定性が生じる疾患である。原因疾患として脊髄癆（神経梅毒）、糖尿病性神経障害、脊髄空洞症、先天性無痛無汗症などがあり、膝関節は脊髄癆で侵されやすい。疼痛が変形の程度に比べて軽いのが特徴である。この状態に人工関節を入れても、過大な負荷がかかり続けるため緩み・破損・脱臼が起こりやすく、長期成績が不良である。そのため原則として人工膝関節置換術の適応とはならず、装具療法や関節固定術が考慮される。