腹痛・出血・そして細変動の消えたモニター―早剝で「待てない」と判断する根拠
第104回医師国家試験 F問題 第31問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，30と31の問いに答えよ。 34歳の経産婦。反復する下腹部痛と少量の性器出血とを主訴に来院した。 現病歴：妊娠12週まで近くの診療所で健診を受けていたが，経済的理由でその後は受診していなかった。本日朝から下腹部痛と性器出血とを自覚した。妊娠37週1日に相当していた。 既往歴・生活歴・家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長153 cm，体重72 kg。体温37.1℃。脈拍84/分，整。血圧142/86 mmHg。子宮底長28 cm，腹囲95 cm。3～5分間欠で疼痛を伴う子宮収縮を認める。 検査所見：尿所見：蛋白1＋，糖（－）。血液所見：赤血球320万，Hb 9.5 g/dL，Ht 28％，白血球9,000，血小板11万。血液生化学所見：総蛋白6.5 g/dL，アルブミン3.6 g/dL，尿素窒素16 mg/dL，クレアチニン0.6 mg/dL。CRP 0.4 mg/dL。
内診で，子宮口は2 cm開大，展退度40％，児頭の下降度はSP －2 cm。未破水である。胎児心拍数陣痛図を別に示す。 対応として適切なのはどれか。
- a.経過観察
- b.陣痛促進
- c.体位変換
- d.帝王切開
- e.羊水注入
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
妊娠高血圧腎症や胎児発育不全を背景に、妊娠末期の腹痛と性器出血、頻回の子宮収縮を認めた場合は常位胎盤早期剝離をまず疑い、外出血が少なくても重症でありうることに注意します。胎児心拍数陣痛図で基線細変動の減少から消失を伴う遅発一過性徐脈が反復すれば、子宮胎盤循環不全による胎児機能不全であり、急速遂娩が必要です。頸管が未成熟で経腟分娩が短時間で期待できない以上、帝王切開を選び、陣痛促進は低酸素を悪化させるため禁忌的で、体位変換や羊水注入は臍帯圧迫による変動一過性徐脈への対処にすぎません。並行してDICに備えた凝固検査と輸血準備、新生児蘇生の準備を進めます。一過性徐脈の型と細変動をセットで読み、原因に応じて対応を選ぶ力は、分娩管理の基本として臨床で直接役立ちます。
解答・解説
正解はdです
症例の整理（共通文から）
妊娠12週以降未受診の経産婦が、妊娠37週1日相当で反復する下腹部痛と少量の性器出血を訴えて来院した。血圧142/86 mmHgと尿蛋白1＋から妊娠高血圧腎症が疑われ、子宮底長28 cmは週数に比べ小さく胎児発育不全が疑われる。Hb 9.5 g/dLの貧血と血小板11万/μLの軽度減少もある。妊娠高血圧腎症と胎児発育不全という危険因子を背景に、腹痛と出血を伴っていることから、常位胎盤早期剝離（早剝）がまず疑われる。
内診所見
子宮口2 cm開大、展退度40％、児頭下降度SP −2 cmで未破水である。ビショップスコアで評価すると、開大2 cm（1点）、展退40％（1点）、下降度−2（1点）となり、硬度と子宮口の位置を加えても低い点数にとどまる。子宮頸管は未成熟で、分娩はまだ差し迫っておらず、経腟分娩までには相当の時間を要する状態である。
胎児心拍数陣痛図（CTG）の読影
・胎児心拍数基線はおよそ135〜140 bpm前後で正常範囲にある。 ・基線細変動（心拍数の細かな揺れ）は著しく乏しく、減少〜消失している。 ・子宮収縮のたびに、収縮の頂点より遅れて緩やかに始まり、収縮が終わった後に遅れて回復する浅い一過性の心拍数低下が繰り返しみられる。これは遅発一過性徐脈であり、子宮胎盤循環不全による胎児の低酸素状態を示す。 ・子宮収縮は不規則で頻回にみられ、早剝でみられやすいパターンである。 基線細変動の減少〜消失を伴う反復する遅発一過性徐脈は、日本産科婦人科学会の胎児心拍数波形のレベル分類で異常波形（レベル4〜5）に相当し、胎児機能不全として急速遂娩を要する状態である。浅い遅発一過性徐脈でも、細変動が失われている場合は胎児の予備能が乏しいことを意味し、決して軽視してはならない。
対応の考え方
早剝が強く疑われ、胎児は生存しているが胎児機能不全に陥っている。早剝では剝離が進行すると胎児の状態は急速に悪化し、母体もDICや出血性ショックへ進みうる。子宮頸管が未成熟で経腟分娩が短時間で期待できない以上、帝王切開による急速遂娩が適切である。帝王切開の準備と並行して、母体の酸素投与・左側臥位・輸液などの子宮内蘇生、凝固・線溶検査、輸血（新鮮凍結血漿など）の準備、新生児蘇生の準備を進める。
選択肢考察
- ×a. 経過観察
CTGで基線細変動の減少〜消失と反復する遅発一過性徐脈を認め、胎児は低酸素状態にある。早剝が疑われる状況では剝離の進行により短時間で胎児死亡や母体DICに至る危険があり、様子をみる余地はない。
- ×b. 陣痛促進
オキシトシンなどによる陣痛促進は子宮収縮を強め、収縮のたびに子宮胎盤血流がさらに減るため、遅発一過性徐脈を示す胎児の低酸素を悪化させる。加えて子宮頸管はビショップスコアが低く未成熟で、促進しても経腟分娩までに時間がかかり、胎児機能不全の状態で待つことはできない。
- ×c. 体位変換
体位変換は、臍帯圧迫による変動一過性徐脈や、仰臥位低血圧症候群による胎児心拍数の低下を改善する目的で行う。本例の徐脈は胎盤剝離に伴う子宮胎盤循環不全による遅発一過性徐脈であり、左側臥位は子宮内蘇生の一環として帝王切開準備中に行ってもよいが、原因を取り除く根本的な対応にはならない。
- ○d. 帝王切開
常位胎盤早期剝離が疑われ、胎児は生存しているものの、CTG上、基線細変動の減少〜消失を伴う遅発一過性徐脈という胎児機能不全の所見を示している。子宮口2 cm開大・展退40％・SP −2 cmと子宮頸管は未成熟で、経腟分娩が短時間で完了する見込みはない。したがって帝王切開による急速遂娩を速やかに行う。術中・術後はDICや子宮収縮不全による大量出血に備え、凝固因子の補充や輸血の準備を並行して行う。
- ×e. 羊水注入
人工羊水注入は、羊水過少や臍帯圧迫による反復する変動一過性徐脈に対し、子宮内に生理食塩水などを注入して臍帯へのクッションとする方法である。胎盤剝離による子宮胎盤循環不全が原因の遅発一過性徐脈は改善せず、未破水であるうえ、実施には時間もかかるため本例では適応とならない。
一過性徐脈の種類と機序
・早発一過性徐脈：子宮収縮とほぼ同時に始まり収縮とともに回復する緩やかな徐脈。児頭圧迫による迷走神経反射で、通常は病的意義が乏しい。 ・遅発一過性徐脈：子宮収縮の頂点より遅れて最下点に達し、収縮終了後に遅れて回復する緩やかな徐脈。子宮胎盤循環不全による胎児低酸素を反映する。常位胎盤早期剝離、妊娠高血圧症候群、胎児発育不全、過強陣痛などでみられる。 ・変動一過性徐脈：急速に下降・回復し、形や出現時期が一定しない徐脈。臍帯圧迫による。体位変換、羊水注入などで改善を試みる。 ・遷延一過性徐脈：2分以上10分未満続く徐脈。
基線細変動の意義
基線細変動は胎児の自律神経（中枢神経）機能が保たれていることを示し、正常は6〜25 bpmの振幅である。5 bpm以下を減少、肉眼的に認めないものを消失とよぶ。一過性徐脈に細変動の減少・消失が伴う場合は胎児のアシドーシスが進行している可能性が高く、急速遂娩を急ぐ必要がある。
常位胎盤早期剝離の管理
・胎児生存例：原則として速やかな急速遂娩。子宮口全開大で児頭が十分下降していれば鉗子・吸引分娩による経腟分娩も選択肢となるが、それ以外は帝王切開とする。 ・胎児死亡例：母体の状態が安定し、DICの管理が可能であれば経腟分娩を選択することもある。母体状態が不安定であれば帝王切開とする。 ・いずれの場合も、DICに対して新鮮凍結血漿、フィブリノゲン製剤（あるいはクリオプレシピテート）、赤血球液、血小板などを補充し、子宮収縮不全による弛緩出血に備える。 ・重症例では、剝離部の血液が子宮筋層内に浸潤し子宮漿膜面が紫色を呈する子宮胎盤溢血（クーヴェレール子宮）がみられることがある。
ビショップスコア
子宮口開大度、展退度、児頭下降度、頸管の硬度、子宮口の位置の5項目で子宮頸管の成熟度を評価する（13点満点）。点数が高いほど頸管は熟化しており、経腟分娩・分娩誘発が成功しやすい。本例は低点数で頸管未成熟である。
POINT
・遅発一過性徐脈は子宮胎盤循環不全を示し、基線細変動の減少・消失を伴えば胎児機能不全として急速遂娩を考える。 ・常位胎盤早期剝離で胎児が生存し、経腟分娩が差し迫っていなければ帝王切開を行う。 ・陣痛促進は胎児低酸素を悪化させる。体位変換・羊水注入は臍帯圧迫（変動一過性徐脈）への対応であり、遅発一過性徐脈の根本治療にはならない。 ・早剝ではDICに備え、急速遂娩と並行して凝固検査・輸血準備を行う。