昨日の写真は正常でも―鎖骨下穿刺の翌日に忍び寄る遅発性気胸

所見の整理

・前日に鎖骨下静脈穿刺で中心静脈カテーテル（CVカテーテル）を留置している。 ・留置直後の胸部エックス線写真では異常がなかった。 ・翌朝から咳と胸部の違和感が出現した。 ・血圧120/64 mmHg、SpO2（経皮的動脈血酸素飽和度）98％で、循環・酸素化はいずれも保たれている。 ・聴診で呼吸音に左右差がある。

診断へのプロセス

鎖骨下静脈穿刺は、穿刺針のすぐ背側・尾側に肺尖部の胸膜があるため、中心静脈路確保の穿刺部位の中でも気胸を起こしやすい。ほかに鎖骨下動脈の誤穿刺による血腫・血胸、カテーテル先端の位置異常、カテーテルが血管外に出ることによる輸液胸（輸液が胸腔に貯留する）、空気塞栓、カテーテル関連血流感染症などが合併症として知られている。 本例は手技の翌日に咳・胸部違和感が出現し、呼吸音に左右差がある。片側の呼吸音減弱を示す所見であり、胸腔内に空気（気胸）や液体（血胸・輸液胸）が貯まって片側の肺が虚脱していることを最も疑う。発熱の記載はなく、感染症を第一に考える状況ではない。 穿刺直後の写真が正常でも気胸は否定できない。胸膜のわずかな損傷から空気が少しずつ漏れ、数時間〜翌日になってから気胸が明らかになる「遅発性気胸」があるためである。また、留置直後の写真は臥位で撮影されることが多く、臥位では胸腔内の空気が前胸部に集まるため少量の気胸を見逃しやすい。

設問の考え方

バイタルサインは安定しており、緊張性気胸（胸腔内圧の上昇で静脈還流が障害され、低血圧・頻脈・著明な低酸素を来す状態）のように直ちに脱気が必要な状況ではない。したがって、まず非侵襲的で迅速に行え、気胸・血胸・胸水・カテーテル先端位置を一度に評価できる胸部エックス線撮影を行い、前日の写真と比較するのが適切である。

中心静脈カテーテル留置の穿刺部位と特徴

・内頸静脈：超音波ガイド下で穿刺しやすく、気胸のリスクは鎖骨下静脈より低い。現在は第一選択とされることが多い。 ・鎖骨下静脈：感染リスクが比較的低く、患者の不快感も少ないが、気胸のリスクが最も高い。動脈を誤穿刺しても鎖骨が邪魔をして圧迫止血しにくい。 ・大腿静脈：気胸は起こらないが、感染や深部静脈血栓症のリスクが高い。

中心静脈カテーテル留置の主な合併症

・早期（手技に関連）：気胸、血胸、動脈誤穿刺・血腫、空気塞栓、不整脈（ガイドワイヤーが心臓を刺激）、カテーテル先端位置異常、胸管損傷（左側穿刺時の乳び胸） ・遅発性：遅発性気胸、カテーテル関連血流感染症、静脈血栓症、カテーテル逸脱による輸液胸・心タンポナーデ

気胸の画像診断

・立位の胸部エックス線写真で、虚脱した肺の辺縁の胸膜線と、その外側の肺血管影の消失を確認する。 ・臥位の写真では空気が前方・下方に集まり、肋骨横隔膜角が異常に深く透亮して見える「deep sulcus sign」を呈することがある。 ・少量の気胸は呼気位撮影や胸部CTで検出しやすい。ベッドサイドでは超音波検査で胸膜の動き（lung sliding）が消えていることも参考になる。

緊張性気胸との区別

患側の呼吸音消失に加え、低血圧、頻脈、頸静脈怒張、気管の健側への偏位、著明な低酸素血症がある場合は緊張性気胸を疑い、画像検査を待たずに緊急脱気（胸腔穿刺・胸腔ドレナージ）を行う。